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    作者：美國俄亥俄州立大學婦產科主任MARK B. LANDON博士

    肩難產并不是一種常見的產科并發(fā)癥，發(fā)生率約為2例/100次陰道產。這種產科急癥可導致母嬰發(fā)生多種圍產期不良預后，其中最嚴重的是新生兒臂叢神經損傷。少數病例會發(fā)生肩部壓迫延長，還可能發(fā)生胎兒產時窒息。

    產科醫(yī)務人員應當為處理肩難產做好充分準備，并且充分理解目前關于肩難產相關損害的預防和病因的爭議。

    肩難產通常是不可預測的，這使得預防極其困難。由于超聲評估胎兒大小的精度有限，只有當肩難產及相關損傷的風險相當明顯時，才能考慮行預防性剖宮產。但確實有某些高危情況需要考慮行預防性剖宮產。

    預防

    在過去數十年間，臨床研究者關注的是肩難產是否可以被預測和（或）預防?？傮w而言，多數分析顯示，肩難產僅能在很低程度上被預測，離預防就更遠了。

    肩難產的首要危險因素是出生體重過大，不過并非所有的肩難產均與這一因素有關，體重低于4,500 g甚至低于4,000 g的胎兒亦有可能發(fā)生肩難產。事實上，多數肩難產發(fā)生在出生體重低于4,000 g者中——尤其是非糖尿病妊娠。而在糖尿病妊娠中，多數肩難產和臂叢神經損傷的確是在出生體重超過4,000 g的情況下發(fā)生。

    出身體重評估或許有助于預測和（或）預防肩難產，但目前尚難以在分娩前確定巨大兒。臨床估計大小和使用超聲檢查，是估算出生體重的2種最常用方法，但均存在精度較低的問題，可能高估或低估胎兒大小。而且實際上，多數巨大兒仍能順利經陰道分娩而不發(fā)生肩難產并發(fā)癥。

    上述多方面現實困境限制了我們估算出生體重并合理選擇產婦行預防性剖宮產的能力。

    只有當肩難產及其引起損傷的危險相當明顯時，才考慮行預防性剖宮產。以下是兩種可以考慮行預防性剖宮產的臨床情況：

    • 產婦合并糖尿病，估計胎兒體重≥4,500 g。雖然有部分專家認為可以把這一標準降低至4,000或4,250 g，但必須認識到，降低標準會導致更頻繁地使用剖宮產預防損傷。

    • 產婦有肩難產病史，尤其是當本次胎兒的體重與既往發(fā)生肩難產的胎兒相似或更大時。對于這類產婦，通常很難確定復發(fā)肩難產的風險，其中很大一部分產婦會接受擇期剖宮產，這種傾向于手術分娩的偏倚也會導致我們低估真實的肩難產復發(fā)率。即使不考慮這一偏倚，除非本次胎兒的估計體重顯著低于既往發(fā)生肩難產的胎兒，否則都應當考慮行預防性剖宮產。

    關于產程異常的預測價值，各項研究得出了不同結果。但基本比較明確的是，產程異常在預測肩難產方面并不是特別有價值。唯一的例外是在懷疑巨大兒的情況下出現第二產程延長，這種情況提示臨床醫(yī)生可能發(fā)生肩難產，通常應當避免手術經陰道分娩，以免進一步增加肩難產及其損傷的風險。

    處置和法律問題

    分娩的處置目標永遠是盡可能安全地娩出嬰兒、盡可能減少創(chuàng)傷和窒息風險。多數肩難產胎兒的肩部保持在前后位而不能旋轉，胎頭下降時會拉伸臂叢神經從而可造成該神經損傷。

    僅有非常少的客觀性研究評價了肩難產干預策略對新生兒損傷的預防效果，更遑論比較不同干預策略效果的前瞻性研究了。因此，如何干預仍主要取決于醫(yī)生自己。最常用的肩難產干預策略是從恥骨聯合后松解前肩以影響其旋轉。

    但必須認識到，McRoberts干預策略，不論是否在恥骨弓上方施壓，僅對約50%的肩難產病例有效。不幸的是，很多年輕的產科醫(yī)生在處理肩難產方面經驗有限，可能只會采用McRoberts干預策略，如果該策略不能奏效就束手無策了。因此，掌握多種處置肩難產的手段十分必要。

    越來越多的證據顯示，在處置肩難產病例時，應當更多地利用先娩出后肩的策略。最近發(fā)表的一項多中心綜述評價了多種肩難產干預策略，例如確定分娩時發(fā)生了肩難產的女性，對發(fā)生了新生兒損傷的病例與無損傷者對比。結果顯示，與其他干預策略相比，先娩出后肩者的分娩成功率最高，而各種策略在新生兒損傷率方面相似。

    先娩出后臂的價值在于可更顯著地降低胎兒的前后位直徑，從而明顯降低前肩神經張力和分娩所需推動力。在很多涉及肩難產和臂叢神經損傷的訴訟案例中，原告都堅稱醫(yī)生一定使用了不必要的過大外力從而造成永久性損傷，這種說法的言下之意是“醫(yī)生可以完美地控制好完成分娩所需的牽引力或壓力而避免損傷”，然而事實是醫(yī)生做不到。

    越來越多的證據提示，很多肩難產伴隨的臂叢神經損傷的多重原因所致，而不僅僅是術者牽引和神經牽拉所引起。產科醫(yī)生從剛進入臨床就不斷被告誡應避免過度牽拉，而任何宮壓都可能進一步釋放肩部。