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    據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，抑郁癥在世界范圍內大約影響一億五千四百萬人。美國男性抑郁癥的終生患病率為5%一12%,女性更高達10%-25%.抑郁癥己成為人們喪失社會功能的主要原因并在全球疾病負擔中位列第3.盡管抑郁癥發(fā)病率高并且花費昂貴，但在藥物治療和心理治療方面，90%的抑郁癥患者未得到足夠的治療。在可用于抑郁癥的心理治療方法中，基于經驗發(fā)現而展現出療效的認知行為療法已被作為首選的心理治療方法。近來，行為激活的治療方法作為第3代認知行為治療的分支受到極大關注。Dobson和Dimidjian等研究發(fā)現，行為激活治療抑郁癥幾乎有著和認知療法一樣持久的作用，并且比藥物治療更經濟長效。

    1 行為激活療法的提出和理論基礎

    行為激活是20世紀70年代早期L***sohn及同事為治療抑郁癥而設計的一種行為治療方案，這一療法在80年代一度失去優(yōu)勢，然而90年代末，Jacobson等在對認知行為療法的組成分析中發(fā)現只有行為治療部分是有必要的，臨床治療結束時以及6個月后的隨訪中發(fā)現，單純使用行為激活療法的效果與完整的認知行為療法治療效果并無統(tǒng)計學差異，并且在2年后的隨訪中發(fā)現，行為激活療法預防抑郁癥復發(fā)的效果優(yōu)于認知行為療法。該實驗重新引起了人們對行為激活療法的關注，一些行為學家認定實施單獨的行為激活治療比完整的認知行為療法治療更為有效。

    1. 1 行為激活療法的基本含義

    行為激活的中心意圖是通過為患者安排愉悅感和掌控感較高的活動來激活他們的行為，增加患者生活中積極強化作用的同時避免回避退縮行為，最終使患者重新投入到正常的生活狀態(tài)中。行為激活強調具體行為的干預，鼓勵患者選擇有助于改善心情并且可以達到目標的行為，以此幫助患者有效地處理問題，并從活動中得到愉悅感和掌控感，改善抑郁情緒的同時其基本的社會技能也得到鍛煉。

    1. 2 行為激活療法的理論基礎

    20世紀70年代Ferster在斯金納的行為主義理論基礎上提出了抑郁癥的行為治療理論，認為抑郁癥行為是對偶然事件的回避反應。Ferster的理論強調行為的功能分析在理解和治療抑郁癥方面的重要性。之后，L***sohn進一步發(fā)展了該理論，認為隨因反應積極強化的頻率降低導致了抑郁癥，在此基礎上早期抑郁癥的行為治療側重于增加患者生活中的“愉悅事件”.

    行為激活作為第3代行為治療，Martell等在上述病理學模型中加入對消極強化作用的關注，并且把抑郁癥看成一個惡性循環(huán)過程。Martell等認為不夠足量的環(huán)境正強化或過量的環(huán)境懲罰直接導致了抑郁情緒的產生，環(huán)境因素和情緒的改變抑制了個體的健康行為，同時產生抑郁癥行為和回避退縮行為，這些行為的改變反之又成為強化因素而加重抑郁情緒，因此形成惡性循環(huán)，導致抑郁癥的發(fā)生和進展。例如，一名男士失去了工作（健康行為的正強化減少），因此感到情緒低落，失去工作這一事件及其產生的抑郁情緒使他減少與外界的接觸（健康行為正強化的進一步減少，回避退縮行為的消極強化增加），進一步加重抑郁情緒（強化作用導致情緒的改變）。在此病理學模型基礎上，行為激活從抑郁癥患者的行為入手，通過行為激活技術為患者安排愉悅感和掌控感高的活動，同時避免回避退縮行為，即增加健康行為的積極強化作用同時減少抑郁癥行為的消極強化作用，以此影響患者情緒，反之，情緒的好轉和積極強化作用又推動患者行為的進一步糾正，從而打破抑郁癥的惡性循環(huán)。同時，相比于早先的行為治療，行為激活強調活動的安排應基于對來訪者個人的功能評估和具體的生活目標，而不再僅僅為來訪者安排令人愉快的活動。行為激活的目的是使來訪者明確哪些是回避行為，同時選擇積極應對問題的行為方式。

    2 行為激活療法的應用

    行為激活療法的實施以“減少抑郁癥患者的慣性、回避行為、日常生活的破壞和消極的沉思默想”為目標對來訪者進行干預。治療技術一般包括活動監(jiān)測、評估生活的目標和價值觀，活動安排、技能培訓、放松訓練、應急管理，針對言語行為的干預，針對回避行為的干預。

    2. 1 行為激活療法的操作過程

    最初的行為激活療法由20個課程組成，之后，Lejuez等在此基礎上將其簡化為12個課程，治療過程更加緊湊，并且直接關系到行為的激活，更加關注活動的監(jiān)測以及更加具體的以價值為導向的結構框架。Lejuez等將其稱為抑郁癥的簡要行為激活療法，關于這兩種課程的效果并沒有明確的比較，人們推測行為激活療法是一種直接簡單的治療方法，而20課程組成的行為激活療法更適合治療復雜的抑郁癥。2011年，Lejue等發(fā)表了行為激活療法的修訂版本（行為激活療法-R），包含了10個課程，旨在更加強調治療原理與治療聯盟，更明確地指向生活領域、價值觀以及活動方面，并且簡化治療形式，增強了過程中對細節(jié)的關注，包括障礙排除和日常生活監(jiān)測（以及活動計劃）的有效性。甚至有研究表明在一些案例中，6一8個課程之后，患者的抑郁癥狀得到了明顯改善。本文對己有文獻中行為激活的治療過程進行了分析，將治療方法簡單歸納總結如下：

    ①準備工作。前1一2次的會談中，治療師須向患者介紹抑郁癥的基本知識以及行為激活療法的理論基礎，即行為與心境之間的關系以及環(huán)境與心境的關系，使患者了解他/她可以做出哪些有意義的改變來改善心境。

    ②評估技術。通常使用貝克抑郁問卷（Beck Depression Inventory-II,BDI-II）以及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HRSD）對患者病情級別和程度進行評估。治療前期、中期、結束時的評估有助于治療師了解患者整體病情變化和治療效果，而每次會談前的評估可以幫助治療師掌握患者每周的情緒狀態(tài)并針對量表中的一項內容對患者的活動安排表或某一行為做出調整。

    ③記錄活動日志?；颊哂涗浕顒尤罩静⒃谕瓿苫顒又髮ψ约旱目鞓犯泻驼瓶馗羞M行評級。治療師以此了解患者的興趣，便于安排活動和布置家庭作業(yè)。

    ④活動的安排。治療師根據患者所記錄的活動日志與患者一起制定活動安排，活動的安排要以患者的興趣、價值觀及生活目標為導向，需要考慮到患者的年齡、職業(yè)、文化水平、生活環(huán)境等因素，做到因人而異。

    ⑤布置家庭作業(yè)。每次會談結束時布置家庭作業(yè)，在患者可承受的范圍內，家庭作業(yè)的難度逐步增加，必要時治療師幫助患者把一個任務分成可行的若干部分。治療師需及時詢問患者家庭作業(yè)的完成情況，患者如果順利完成，需鼓勵患者獎勵自己，以此增加其愉悅感和掌控感，如果未完成，則需在活動的安排上做出調整。

    ⑥行為監(jiān)測。治療師查看活動日志或通過患者的口頭報告了解患者上一時期有哪些抑郁癥行為和健康有效行為，以及這些行為產生的原因和影響。

    ⑦時間安排?；颊咭话阈枰恐芤淮喂?一10次治療，每次治療時間不超過50 min.整個療程結束或出院后進行3個月或更長時間的跟蹤觀察。

    治療過程中治療師需幫助患者把注意力集中在行為的作用上，即自己的行為是有效的行為還是破壞性的行為，以此來使患者在特定情況下采取積極有效的行為，而不是消極的行為。為了使患者順利完成所安排的活動，治療師與患者可以預測在完成某項具體活動時可能會遇到的困難，并對布置的家庭作業(yè)或活動進行心理演練，預先幫助患者分析不同行為可能帶來的結果，讓患者思考自己行為的影響以便做出更好的決策，通過細查在不同情況下的可選行為，引出積極的應對方式，同時需要幫助患者處理家庭作業(yè)完成中的障礙。治療師在整個治療過程中都需要把患者的注意力從難題或者不愉快的體驗中轉移到別的更加有效和健康的事物上。同時常常需要教給患者一些可以改善抑郁癥狀的技能（通常是些基本交流技能）。

    此外，行為激活療法也可以團體治療的形式進行，6一10個患者為一組。治療中患者可以彼此合作進行角色扮演，在安全可控的環(huán)境中對某項具體的行為進行演練。

    2. 2 治療效果與評價

    眾多研究結果顯示行為激活療法對抑郁癥的治療有著顯著的效果。Cullen等將符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV,DSM-IV）診斷標準的25名抑郁癥患者隨機分為行為激活干預組和等待對照組，分別在治療前、治療結束及治療結束3個月后使用定式臨床會談量表（Structured  Clinical  Interview,SCID-NP） BDI-II及HRSD進行評估，結果顯示參與行為激活治療患者的BDI-II和HRSD分值改變有統(tǒng)計學意義，行為激活干預組患者評估量表分值明顯優(yōu)于等待對照組。之后，Dobson等進行了行為激活和認知療法、抗抑郁癥藥物的對比研究。該研究把符合DSM-IV診斷標準同時滿足BDI-II分≥20分且HRSD分≥4分的188名抑郁癥患者分為藥物治療組、認知療法干預組和行為激活干預組進行對照比較，從患者抑郁癥狀的改善情況，疾病康復情況，復發(fā)幾率及經濟消耗方面進行多方面對比，發(fā)現行為激活治療抑郁癥幾乎有著和認知療法一樣持久的作用，且對于嚴重抑郁癥患者的急性期治療效果優(yōu)于認知療法，并且比藥物治療更經濟長效。我國也有報道顯示，行為激活療法聯合藥物治療效果優(yōu)于單獨藥物治療的對照組，行為激活技術治療有較好的遠期療效和預防復發(fā)的作用。一定程度上顯示了該療法的在我國開展的可能性。

    近年來，行為激活的功效和其便于操作的特點在社區(qū)衛(wèi)生保健中心、戒毒中心、住院患者門診患者、大學生心理咨詢、團體心理治療方面都得到了證實。此外，一些研究證明對單純認知療法或者認知行為療法不敏感的患者，特別是長期抑郁癥患者，行為激活療法展現出其特有的作用，并且對于抑郁癥伴發(fā)肥胖，伴發(fā)癌癥，行為激活療法也被證明是有效的。對于長期用藥的抑郁癥患者，行為激活療法可以在一定程度上提高患者社會交往和工作能力囚，使患者早日回歸社會。在創(chuàng)傷后應激障礙的治療中，行為激活療法也被證實是可行且有效的。

    從經濟適用角度講，與個案治療法相比，行為激活團體治療可以使治療師在單位時間內提供更多的服務，同時也為患者大大減輕了醫(yī)療費用。并且，對于之前沒有太多治療經驗的普通心理健康工作者，接受簡短的培訓之后，就可掌握行為激活療法并用于治療長期抑郁癥患者。在缺少心理治療設施或此類設施服務不便的地方，可以照顧到更多的患者。

    3 行為激活療法的發(fā)展趨勢

    隨著行為激活療法實證研究的不斷豐富，其效果已被人們肯定，該療法簡單易于掌握且適用對象較廣。這些特點為該療法在我國的推廣和發(fā)展提供了有力支持。相比于其優(yōu)點，一些問題也值得探討：①對于行為激活的改變機制我們仍然知之甚少，多數研究基于對早期行為治療原理的理解，而行為激活療法中的哪一要素真正促進患者抑郁癥狀的改變還待我們研究。②行為激活治療技術缺少較標準的治療手冊，活動的安排上存在諸多問題，如什么樣的活動可以歸結為愉悅感和控制感高的活動，是否需要加入現有的或者專門針對行為激活療法的心理學量表，患者價值觀和生活目標的不明確，以及完成家庭作業(yè)的依從性問題等，都有待治療師及研究者來逐步解決。③目前行為激活療法的研究多為小樣本實驗，該療法治療心身疾病、精神疾病、其他心理問題、疾病預防等方面的報道較為缺乏。未來可酌情考慮大樣本實驗并增加對行為激活應用范圍的研究。隨著第3代認知行為療法的興起，行為激活療法可與這些療法相結合。④我國行為激活療法的研究還未大量開展，可在國外研究基礎上開發(fā)出適合我國國情和文化的治療手冊和評估量表，同時增加實證研究，推動行為激活療法在我國的應用和發(fā)展。

    （宋倩， 蘇朝霞， 王學義。 抑郁癥的行為激活治療 （綜述）[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志， 2013, 27（9）： 655-658.）