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    在價格管制下，中國的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)傷深重，傷人害己。

    在現(xiàn)實世界中，不論政治經(jīng)濟體制如何，各色**都對價格管制情有獨鐘，而且歷經(jīng)四千年慘痛的失敗教訓卻依然癡心不改。兩位美國學者的《四千年通脹史：工資和價格管制為什么失敗》一書對此有精彩的記載。**如此，百姓也一樣。盡管價格管制的最終受害者是廣大的民眾，但是，即便是在市場經(jīng)濟和自由民主體制主導的地區(qū)，選民們也時常會因貪圖短期利益而擁抱使自己長期受罪的價格管制政策（參見《理性選民的神話》一書）。
 

    在中國，價格管制制度陰魂不散，與國人對行政管控的癡迷，如影隨形。不出意外，當醫(yī)藥價格體制改革剛露破冰之聲，質(zhì)疑之聲也在體制內(nèi)外赫然響起。實際上，只有厲行價格體制改革，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)市場集中度提高的三十年“**”,才能真正變?yōu)楝F(xiàn)實。但是，在大浪淘沙進程中終將被并購、被淘汰的企業(yè)主們，難免在改革之聲起于萍末之際竭力哀嚎。

    幸而，11月25日國家發(fā)改委辦公廳將《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》專門發(fā)函到部分醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，放開藥價管制方案正在快速推進。

    全民醫(yī)保的重要性：加強醫(yī)療市場中的買方力量

    中國**的十八屆三中全會注定將成為中國改革思想史上的一座里程碑，因其《決定》明確提出，“使市場在資源配置中起決定性作用”.只要市場機制能正確地發(fā)揮作用，價格管制的解除并不會導致價格飛漲。

    道理很簡單，在任何市場中，物品或服務(wù)的供方（賣家）自然希望漲價，越高越好。這就是有心之士危言聳聽和蕓蕓眾生惶惶不安的直接原因。但是不要忘了，任何市場都不會只有賣方而沒有買方。在醫(yī)療領(lǐng)域，單個患者作為需方或買方，其市場力量無疑無法與供方相抗衡，但是第三方購買的興起終將徹底改變醫(yī)療市場上的買賣雙方的平衡。

    在不同的社會經(jīng)濟領(lǐng)域，市場機制有著不同的呈現(xiàn)方式。在醫(yī)療領(lǐng)域，如果賣方是醫(yī)療機構(gòu)（包括其中的醫(yī)生以及藥品、耗材和醫(yī)療器械的**商），而買方是眾多個體的患者，這樣的市場結(jié)構(gòu)永遠不可能造就良好的市場機制。醫(yī)療服務(wù)（包括藥品使用）的特征是高度信息不對稱。作為需方的患者個體，并不了解何種醫(yī)療服務(wù)最為適宜、性價比最高，因此他們無法對供方誘導需方過度醫(yī)療的行為加以約束。

    中國老百姓非常希望**主管衛(wèi)生的行政部門能監(jiān)管過度醫(yī)療的行為，媒體上也常有對**不作為的指責之聲，而諸如“走廊醫(yī)生”之類的聳動新聞更是強化了民眾對行政機制的迷信。但是，冀望于行政機制純屬緣木求魚，理由有三。其一，過度醫(yī)療行為在個體層面難以辨別清楚，而擁有醫(yī)學各門類博士學位的**根本不存在；其二，倘若衛(wèi)生行政部門禮聘醫(yī)學領(lǐng)域院士級專家進行巡視，成本將會極為高昂；第三，即便巡視者目光如炬，但他們有無內(nèi)在的動力睜開雙眼，也大有疑問。如果不當?shù)闹贫葘е麓蠹椅ㄓ羞^度醫(yī)療方可獲益，那么巡視者今天洞察別人的奧妙，明日也會被他人識破自己的名堂。

    因此，在醫(yī)療領(lǐng)域，買方的強大與否，至關(guān)重要。要建立強大的買方，必須建立強大的醫(yī)療保障體系。平時老百姓付小錢交給醫(yī)保機構(gòu)，在看病治病的時候讓醫(yī)保機構(gòu)付大頭。醫(yī)保機構(gòu)成為醫(yī)患之外的第三方，扮演付費者的角色。醫(yī)療保障體系建立健全的方式有很多種；不管采用哪一種模式，最重要的是覆蓋全民。醫(yī)療事業(yè)的公益性，體現(xiàn)在讓所有老百姓不再因經(jīng)濟原因而為看病治病發(fā)愁。要做到這一點，關(guān)鍵要推進全民醫(yī)保，而不是價格管制。對于所有尊重市場機制的人士來說，推進全民醫(yī)保是推進醫(yī)療體制改革的第一要務(wù)。

    讓醫(yī)保機構(gòu)進行團購

    有別于個體患者，醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，最大的優(yōu)勢在于可以進行團購。面對醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)（以及藥品），個體患者的付費方式，只能是按項目付費，俗話講就是數(shù)明細。老百姓在看病治病時，一般是先墊款，在醫(yī)療服務(wù)完成后，醫(yī)療機構(gòu)都會提供一份開列出明細的賬單，患者再按賬單付費。如果是住院賬單，有時會長達20多頁。絕大多數(shù)個體患者無法明察細節(jié)。

    很明顯，按項目付費很容易形成一種激勵機制，促使醫(yī)療服務(wù)的提供方誘導需方過度消費。這一現(xiàn)象盛行于所有國家，中國也不例外。無論是希波克拉底誓言的修習還是醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)，都無法有效遏制這一現(xiàn)象。事實上，在二十多年前，有上百篇英文論文論證了按項目付費與過度醫(yī)療的因果關(guān)系，而這些論文均基于西方的經(jīng)驗。

    要遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象，靠行政管控和道德教育（或譴責）都不靠譜。價格管制往往是按項目付費的孿生兄弟，即按項目定價。無論是理論還是世界各地的實踐都證明，按項目定價無法產(chǎn)生遏制過度醫(yī)療之效。

    對于過度醫(yī)療，唯一靠譜的遏制之道就是讓醫(yī)保機構(gòu)以更聰明的方式，對醫(yī)療服務(wù)進行團購。在過去的二三十年間，世界各國，尤其是發(fā)達國家和地區(qū)，醫(yī)保體系引入了各式各樣的新付費機制，使醫(yī)務(wù)人員愈選擇性價比高的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品，他們的收入愈高。由此，醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制徹底改變了，它們不再過度醫(yī)療，而是大力研究各種醫(yī)療技術(shù)和藥品的性價比，并為患者提供最為適宜的服務(wù)。畢竟，醫(yī)務(wù)人員最了解醫(yī)療服務(wù)最適宜的數(shù)量和質(zhì)量。

    這些聰明的醫(yī)保付費方式，有很多種。其中，最為簡單的一種付費方式，叫做“點數(shù)法”.在全民醫(yī)保的體系中，醫(yī)療機構(gòu)依然將載有醫(yī)療服務(wù)明細的賬單定時發(fā)送給醫(yī)保機構(gòu)，希望從后者那里獲取付費的大頭。但是，與傳統(tǒng)的按項目付費有所不同，賬單中所開列的金額不再是價格，而是點數(shù)。醫(yī)保機構(gòu)秋后算賬，將一年下來所有醫(yī)療機構(gòu)匯報上來的點數(shù)加總，再用當年醫(yī)保支付總額來除，每一個點值多少錢就算出來。醫(yī)療機構(gòu)所獲取的年度支付總額，就是點值×點數(shù)。

    點數(shù)法的妙處在于，如果所有醫(yī)療機構(gòu)都過度醫(yī)療，那么秋后算賬后的點數(shù)將會大幅度增加，但由于醫(yī)保支付的年度總額是固定的，因此點值必然下跌，最后醫(yī)療機構(gòu)收到的醫(yī)保支付金額還是不會更多。倘若某些醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療，而另一些沒有，那么后者的經(jīng)濟受益將會大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來監(jiān)督制約前者。事實上，點數(shù)法在德國、日本和中國的**實施，那里的醫(yī)師協(xié)會發(fā)揮著積極的作用，規(guī)范著醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。

    點數(shù)法依然是按項目付費，但已經(jīng)引入了團購的因素。更多的新醫(yī)保支付方式，不再執(zhí)著于數(shù)明細，而是采用一口價。由于醫(yī)療服務(wù)種類很多，一口價的制定方式也很多。如果按照醫(yī)療機構(gòu)所管理的參保者人數(shù)制定一口價，這就是按人頭付費，這種付費方式適用于普通門診。如果按照病種制定一口價，這就是按病種付費，國際通行的學術(shù)術(shù)語是“按疾病診斷組付費”,簡稱DRGs.當然，一種更加簡單的方法是醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)實施年度費用包干制，這就是總額預(yù)算制或總額預(yù)付制。

    這些支付方式，俗稱“打包付費”,只不過打包的依據(jù)不同而已。打包付費的核心原理很簡單，即醫(yī)療機構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己。采用打包付費的要領(lǐng)在于，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂付費協(xié)議（契約），明確支付方式和支付標準，以及供方醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。在此之后，醫(yī)保機構(gòu)的工作重心放在監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)是否依照合約將參保者的健康管理和醫(yī)療服務(wù)搞定。在打包付費的支付體系中，醫(yī)療機構(gòu)顯然不再有過度醫(yī)療的積極性。當然，它們會不會走向另一個極端，紛紛減少醫(yī)療服務(wù)，這完全要看醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)契約中相關(guān)條款的訂立情況和執(zhí)行情況。畢竟，醫(yī)保機構(gòu)是醫(yī)療機構(gòu)的大買方，如果有證據(jù)顯示醫(yī)療機構(gòu)沒把活兒干好，醫(yī)保機構(gòu)既可以依據(jù)合約中有規(guī)定的條款當年減少支付，也可以在來年的合約再談判中降低支付額度。

    自二十世紀八十年代以來，發(fā)達國家在推進醫(yī)保支付制度改革上取得了實質(zhì)性的進展，過度醫(yī)療的現(xiàn)象近乎絕跡。由于絕大多數(shù)發(fā)達國家的醫(yī)保機構(gòu)要么是**組建的公立機構(gòu)，要么是準公立機構(gòu)，因此，醫(yī)療領(lǐng)域以往常見的價格管制就轉(zhuǎn)變?yōu)?*購買。在**購買的環(huán)節(jié)中，最為關(guān)鍵的就是設(shè)計最優(yōu)的契約，從而使服務(wù)提供方一方面為民眾提供適宜的服務(wù)，另一方面它們自己也能在此過程中獲取最大的受益。在新的激勵機制下，市場機制的威力就會慢慢顯現(xiàn)出來。這樣的思想在西方諸多公共服務(wù)領(lǐng)域中得到了多種多樣的呈現(xiàn)，從而在公共行政領(lǐng)域催生了新公共管理運動，即讓市場機制在公共服務(wù)領(lǐng)域中發(fā)揮決定性的作用。

    2014年11月15日，**總理在***常務(wù)會議上明確指出，目前在價格方面的確認存在一些**不該管、也管不好的事項，醫(yī)療服務(wù)價格畸低和藥品價格虛高的現(xiàn)象普遍存在。“**定價表面上好像是在保護消費者，但實際上，在多數(shù)領(lǐng)域，受到保護的并不一定是消費者的利益。”因此，價格改革是推進市場化改革的重要內(nèi)容，是**職能轉(zhuǎn)變的重要組成部分，也是壓縮權(quán)力尋租空間的重要制度建設(shè)。“價格改革不推進，市場化改革的關(guān)鍵問題就等于沒抓??！這是一項啃硬骨頭的改革，是一場攻堅戰(zhàn)。”

    就中國醫(yī)療界的價格體制改革而言，最為要緊的是醫(yī)保機構(gòu)團購能力的提升和醫(yī)保支付制度改革的圓滿。當然，就目前而言，各地醫(yī)保機構(gòu)在支付制度改革方面均處于初級階段，各種新支付方式在制度設(shè)計的細節(jié)和制度實施的過程上，都存在難以盡述的漏洞。這一點在很大程度上構(gòu)成了不少醫(yī)界人士對價格體制改革必要性和有效性的疑慮。