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    透析相關(guān)低血壓已成為影響透析患者生活質(zhì)量和長期生存的主要并發(fā)癥之一。透析相關(guān)低血壓主要分為兩種類型：一種是透析過程中偶發(fā)的血壓過低，即癥狀性低血壓，發(fā)生率30%~40%；另一種是慢性持續(xù)性低血壓，甚至在透析間期亦出現(xiàn)低血壓，發(fā)生率5%~10%，多見于長期透析患者。

    癥狀性低血壓是指患者平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg 以上或收縮壓降至90 mmHg以下，并出現(xiàn)低血壓相應(yīng)的臨床癥狀，患者往往需要停止超濾、改變體位或補(bǔ)液等特別處理。癥狀性低血壓不僅影響血液透析質(zhì)量，而且研究表明，透析相關(guān)低血壓顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    一、透析相關(guān)低血壓病因：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是主因

    透析過程中出現(xiàn)癥狀性低血壓主要來自三方面：透析因素、透析液因素和患者因素（見下表）

    1.有效血容量減少  透析相關(guān)低血壓發(fā)病的主要起始因子是血容量下降。血容量的變化取決于血管內(nèi)再充盈率和超濾率。血容量的下降繼發(fā)于毛細(xì)血管再灌注不足，而毛細(xì)血管的再灌注又與透析患者的容量狀況、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白及透析液鈉濃度等因素相關(guān)。

    改變血容量的主要因素之一是超濾率，有發(fā)生低血壓傾向的患者對較高的超濾率更加敏感。短時(shí)間內(nèi)體液超濾過多過快，引起循環(huán)血容量減少，超過機(jī)體的代償能力，則導(dǎo)致低血容量。

    絕對血容量和血容量下降率決定了透析低血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，血容量下降程度一旦超過了血容量閾值（所謂干體重），患者就會發(fā)生低血壓。多中心的觀察研究發(fā)現(xiàn)，72%患者均有一個(gè)對應(yīng)的血容量閾值，這一閾值波動(dòng)范圍小于4%。該研究還證實(shí)，患者血容量下降的臨界點(diǎn)可以通過臨床經(jīng)驗(yàn)觀察出來，但有30%患者的這一閾值難以被確認(rèn)。

    透析液鈉濃度過低也是減少有效血容量的重要原因。透析液鈉濃度是影響血漿再充盈的重要原因，當(dāng)透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度時(shí)，血漿晶體滲透壓下降，將導(dǎo)致心血管的不穩(wěn)定性，血漿再充盈率下降，以至于難以維持正常的血容量從而引起低血壓。

    血漿滲透壓改變也影響有效血容量。由于尿素、肌酐等溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個(gè)滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，有效容量減少，導(dǎo)致血壓下降。

    透析液溫度導(dǎo)致的體溫升高同樣會影響有效血容量。當(dāng)透析液溫度為37.5℃時(shí)，體溫就會升高，導(dǎo)致皮膚血管舒張。體溫升高后，皮膚血管擴(kuò)張，血管阻力下降，皮膚血流量增加，全身血容量出現(xiàn)相對不足，需要增加心臟的輸出。在透析超濾、高齡、心功能不全等條件下，極易發(fā)生低血壓。研究證實(shí)，透析溫度是導(dǎo)致血管反應(yīng)性受損的一個(gè)很重要因素，體溫升高會降低血管對血容量下降的反應(yīng)性。

    2.透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑  這是引起透析相關(guān)低血壓的常見原因，尤其是容量依賴性高血壓患者，鎮(zhèn)靜劑可降低交感神經(jīng)興奮性，使患者對血容量減少應(yīng)激反應(yīng)減弱，外周血管阻力降低，產(chǎn)生透析相關(guān)低血壓。

    3.心血管系統(tǒng)的反應(yīng)性減弱  由于心血管系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常以及血管的反應(yīng)性受損，透析患者的血容量稍下降就可發(fā)生低血壓。研究表明，透析中容量血管和阻力血管的反應(yīng)性均降低，這一發(fā)現(xiàn)有重要臨床意義。首先，循環(huán)系統(tǒng)對超濾的反應(yīng)取決于靜脈是否能加強(qiáng)收縮，提高全身阻力血管和中心血管的血容量。當(dāng)血容量明顯下降時(shí)，心血管系統(tǒng)反應(yīng)性下降將導(dǎo)致心臟充盈不佳，從而出現(xiàn)突然的低血壓。有關(guān)血管反應(yīng)性下降原因的研究發(fā)現(xiàn)，透析相關(guān)低血壓患者的傳出交感神經(jīng)功能減退，但傳出副交感神經(jīng)功能正常，同時(shí)主動(dòng)脈壓力感受器的敏感性下降，而且隨著透析時(shí)間的延長，這種損傷逐漸加重。在給低血壓患者注射外源性去甲腎上腺素或苯腎上腺素后升壓效果遲緩，提示交感刺激在神經(jīng)突觸后的表達(dá)受阻。給予透析低血壓患者注射血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）后升壓效果也同樣遲緩，由此可見透析低血壓患者的血管AngⅡ受體密度減少。因此，透析相關(guān)低血壓的部分原因可能是靶器官的腎上腺能受體數(shù)量減少和功能下降，對交感神經(jīng)傳遞的信號反應(yīng)減弱，而且這些障礙會隨透析時(shí)間延長逐漸惡化。

    此外，透析膜生物相容性差會對心血管功能產(chǎn)生不良影響，透析治療中的進(jìn)食也會引起低血壓。透析患者慢性病較多，這些患者對血容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差，較易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。

    二、透析相關(guān)低血壓癥狀：某些特殊表現(xiàn)或?yàn)榈脱獕旱脑缙诎Y狀

    典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗、心慌、胸悶、氣短，重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、煩躁不安、視物模糊、脈搏增快、大小便失禁，血壓可以降至90/60 mmHg或進(jìn)一步下降；還有些特殊的表現(xiàn)可能是低血壓的早期反應(yīng)，如打呵欠、便意、心律加快、后背發(fā)酸、腹痛、腓腸肌痛性痙攣、癲癇發(fā)作等，如能早期發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)并采取相應(yīng)措施，可以預(yù)防低血壓發(fā)生。

    三、透析相關(guān)低血壓防止：保持血容量，提高心血管反應(yīng)性是關(guān)鍵

    一旦發(fā)生癥狀性低血壓，應(yīng)立即取頭低腳高位，并減慢血泵運(yùn)轉(zhuǎn)及減少或停止超濾，輸注生理鹽水。輕者在輸注100~200 ml生理鹽水后癥狀很快緩解，如輸注500 ml或更多生理鹽水時(shí)血壓仍未上升，應(yīng)立即給予升壓藥，并進(jìn)一步檢查是否有其他原因，必要時(shí)終止血液透析。

    預(yù)防癥狀性低血壓應(yīng)從尋找誘發(fā)低血壓的原因著手。

    1.防止體重過多增長  透析間期適當(dāng)限制過量飲水，并減少含水量高的食物攝入；限制鈉鹽攝入，防止因口渴而增加飲水；透析間期體重增長控制在體重的4%~5%之間，若體重增長過多，可增加透析時(shí)間及頻率。

    2.正確評估并動(dòng)態(tài)調(diào)整干體重 目前，評價(jià)干體重的客觀方法有同位素測定法、下腔靜脈直徑測定法、血漿標(biāo)志物測定法、血容量監(jiān)測法等。近年來，有學(xué)者還提出了生物電阻抗分析法，其無創(chuàng)、價(jià)廉、簡易易行。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血液透析患者細(xì)胞外液達(dá)到正常人水平時(shí)，即達(dá)到了干體重，故生物電阻抗法可較客觀地評估透析患者的干體重。

    臨床實(shí)踐中，干體重并不是一成不變，會隨患者病情及營養(yǎng)狀況的變化而增減，而且季節(jié)的變換、衣服的增減也會影響干體重的判斷，因此要求透析醫(yī)生根據(jù)具體情況而動(dòng)態(tài)調(diào)整，以減少低血壓的發(fā)生。

    3.個(gè)體化超濾  根據(jù)患者體內(nèi)水鈉潴留情況制定超濾量，準(zhǔn)確評估干體重是制定個(gè)體化超濾的基礎(chǔ)。同時(shí)使用在線血容量監(jiān)測，醫(yī)生可調(diào)節(jié)脫水速度，使其不超過患者對血容量變化的最大耐受程度。通過對紅細(xì)胞壓積或血漿蛋白濃度進(jìn)行持續(xù)的光學(xué)檢測可以實(shí)時(shí)監(jiān)測血容量的變化，早期發(fā)現(xiàn)低血壓，并進(jìn)行干預(yù)。一般來講，血容量每小時(shí)下降8%~10%就會出現(xiàn)低血壓。如前所述，每個(gè)患者都有自己特定的相對血容量閾值，低于該水平即可發(fā)生低血壓。對反復(fù)發(fā)生的低血壓，血容量監(jiān)測尤其重要，但變異較大。有研究表明，應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的血容量來調(diào)整超濾率，可減少低血壓發(fā)生。

    可調(diào)鈉透析在透析過程中通過調(diào)整透析液鈉濃度可預(yù)防低血壓。高鈉透析可防止血漿滲透壓下降，提高血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，但鈉濃度的升高又使透析間期體重和高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?？烧{(diào)鈉模式可以調(diào)控血管再充盈，不影響鈉平衡和透析間期體重，并有助于減少低血壓和痙攣癥狀出現(xiàn)。通常在透析前1~2 h設(shè)置透析液高鈉（145~155 mmol/L），在之后的2~3 h階梯式或曲線式下調(diào)鈉濃度。

    4.動(dòng)態(tài)超濾  與普通的超濾方式相比，在超濾量相同的條件下，超濾率從高到低逐漸下降的模式有助于減少透析低血壓。也有研究顯示，曲線式下降可調(diào)鈉透析結(jié)合曲線式下降動(dòng)態(tài)超濾模式可以更進(jìn)一步降低透析相關(guān)低血壓發(fā)生率。

    5.維持血漿滲透壓 可使用高張溶液以維持血漿滲透壓，如提高透析液鈉濃度，靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉溶液、甘露醇等，有嚴(yán)重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體溶液。

    6.透析中禁食  應(yīng)囑患者在透析當(dāng)日充足進(jìn)餐，避免透析過程中進(jìn)食，如透析過程中出現(xiàn)低血糖可予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖。

    7.低溫透析  對于有低血壓傾向的患者，標(biāo)準(zhǔn)的透析液溫度應(yīng)該設(shè)置在35.5℃。當(dāng)需要提高血管反應(yīng)性時(shí)，通過調(diào)整體外循環(huán)的能量傳遞來降低體溫可能有益。

    8.應(yīng)用生物反饋系統(tǒng)  隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，生物反饋系統(tǒng)已進(jìn)入臨床應(yīng)用。生物反饋系統(tǒng)是采用電腦監(jiān)控血容量、血液電解質(zhì)及體溫的變化，隨時(shí)自動(dòng)反饋調(diào)整透析液鈉濃度、超濾率及透析液溫度，可有效減少低血壓發(fā)生。

    9.透析當(dāng)日停用降壓藥 易發(fā)生低血壓的患者，透析當(dāng)日應(yīng)停用降壓藥，對心源性低血壓和感染性休克，可用強(qiáng)心藥和升壓藥。嚴(yán)重貧血者可在血液管道中預(yù)充血液或透析開始就輸血，透析間期給予促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血。肉堿缺乏者可在透析后給予左旋卡尼汀以減少低血壓的發(fā)生。米多君是一種選擇性腎上腺素α1受體激動(dòng)劑，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，透析前30~40 min服用鹽酸米多君5 mg，可有效預(yù)防低血壓。

    四、結(jié)語

    防止透析相關(guān)低血壓的關(guān)鍵是保持理想的血容量，提高心血管系統(tǒng)的反應(yīng)性。另外，應(yīng)用序貫透析或血液濾過也可預(yù)防血壓下降；對醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析；使用生物相容性好的透析膜，減輕透析患者的血膜反應(yīng)，以減少透析過程中低血壓的發(fā)生。