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    談到中美醫(yī)生培訓(xùn)體系的差    異，最難忘的一句話(huà)是協(xié)和一位醫(yī)生到美國(guó)哈佛大學(xué)交流后所寫(xiě)，「我們沒(méi)有輸在起跑線(xiàn)上，卻在跑到一半時(shí)，狠狠摔了一跤」。

    說(shuō)白了，是指我們的醫(yī)學(xué)教育，特別是以協(xié)和為代表的精英醫(yī)學(xué)教育與美國(guó)的醫(yī)學(xué)院相差不大，但隨后的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系卻有天壤之別。

    我們?nèi)狈W(xué)校畢業(yè)后的繼續(xù)教育，真正的一線(xiàn)臨床知識(shí)主要靠自學(xué)，自己摸索，且實(shí)踐機(jī)會(huì)很少，所以我們的醫(yī)生都是半成品；而美國(guó)的住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，為醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生提供了完全基于臨床實(shí)踐的非常系統(tǒng)的培訓(xùn)，住院醫(yī)生操作機(jī)會(huì)很多，因此培訓(xùn)結(jié)束后普遍具有獨(dú)當(dāng)一面的能力。

    確實(shí)，這是最大的差別，但是，差別決不僅于此。今天我來(lái)跟大家分享一下我的看法。

    美國(guó)醫(yī)生經(jīng)歷的艱辛之路

    美國(guó)醫(yī)生之所以平均業(yè)務(wù)水平較國(guó)內(nèi)更高，首先源于其嚴(yán)格的篩選體系。大浪淘沙，百里挑一，想要成為一名醫(yī)生，至少要經(jīng)過(guò)幾輪殘酷的競(jìng)爭(zhēng)和篩選。

    1.考上大學(xué)

    這里的大學(xué)不是學(xué)院，至少類(lèi)似于國(guó)內(nèi)的本科，而非像國(guó)內(nèi)，專(zhuān)科畢業(yè)就可以做醫(yī)生。這是第一步最容易的篩選過(guò)程。

    2.考上醫(yī)學(xué)院

    美國(guó)的醫(yī)學(xué)院必須獲得學(xué)士學(xué)位后才能就讀，學(xué)生畢業(yè)后統(tǒng)一獲得 MD. 學(xué)位，考醫(yī)學(xué)院是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)異常激烈的過(guò)程，只有優(yōu)秀的本科畢業(yè)生才能考進(jìn)醫(yī)學(xué)院。差一點(diǎn)的可以就讀醫(yī)學(xué)助理學(xué)院，畢業(yè)后經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)助理培訓(xùn)，成為醫(yī)學(xué)助理，不能單獨(dú)執(zhí)業(yè)。成績(jī)普通的，就只能與醫(yī)學(xué)院絕緣了。

    來(lái)美國(guó)最初一個(gè)月，經(jīng)常被問(wèn)及兩國(guó)間住院醫(yī)培訓(xùn)的差別。當(dāng)我告訴他們中國(guó)醫(yī)生就讀醫(yī)學(xué)院的時(shí)間從 3 年到 11 年不等時(shí)，明顯看出這已經(jīng)超出了他們的理解范圍。是啊，醫(yī)學(xué)院的教育就有如此大的差別，醫(yī)生的水平良莠不齊也就不難理解了。

    3.申請(qǐng)住院醫(yī)

    也就是今天科室里的主要工作。

    對(duì)美國(guó)以外來(lái)的醫(yī)學(xué)生而言，這是最難的一關(guān)，不在醫(yī)學(xué)知識(shí)，而在于文化和溝通，當(dāng)然可能也有潛在的種族差異。因此國(guó)內(nèi)來(lái)的醫(yī)生即使?fàn)幦〉阶≡横t(yī)培訓(xùn)資格，也罕有從事臨床工作的，特別是神經(jīng)外科這種要求更嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)；當(dāng)然，情況在逐漸改善中。

    很多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生，申請(qǐng)不到住院醫(yī)的崗位，只能繼續(xù)研究工作，并每年申請(qǐng)，時(shí)間久了有的就放棄了。

    這一關(guān)可能是最難的，因?yàn)樽≡横t(yī)的崗位是嚴(yán)格限定的。有人說(shuō)，這是美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)通過(guò)人為制造資源緊張，維護(hù)醫(yī)生行業(yè)的地位和收入。個(gè)人認(rèn)為確實(shí)有此因素。以神經(jīng)外科為例，美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍較國(guó)內(nèi)更廣，但人均神經(jīng)外科醫(yī)生量卻跟國(guó)內(nèi)類(lèi)似。全美目前執(zhí)業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)師六千多人，每年只招募兩百多住院醫(yī)師，考慮到每年退休及中斷執(zhí)業(yè)人數(shù)，所以神經(jīng)外科醫(yī)師總?cè)藬?shù)幾乎不會(huì)增加。

    4.找工作

    這一步我不太清楚，但似乎完成住院醫(yī)培訓(xùn)的基本都能找到工作，當(dāng)然醫(yī)院的類(lèi)型、級(jí)別不同。

    由于層層嚴(yán)格篩選，成功晉級(jí)的很多都是人中龍鳳。以這里第七年某住院醫(yī)為例，斯坦福大學(xué)就讀，期間至加州理工進(jìn)行專(zhuān)門(mén)科研訓(xùn)練，再到 UCLA 完成住院醫(yī)培訓(xùn)，明年將繼續(xù)到約翰霍普金斯接受 Fellow 培訓(xùn)。對(duì)美國(guó)高校有了解的人應(yīng)該可以體會(huì)到這四所高校的分量。

    斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院

    中美醫(yī)學(xué)教育的差異

    有了這么多的篩選步驟，成功躋身其中的幸運(yùn)兒所接受的教育，更遠(yuǎn)非國(guó)內(nèi)可比。

    1. 醫(yī)學(xué)院階段的差異

    在醫(yī)學(xué)院階段，除了傳統(tǒng)的基于書(shū)本的大班教學(xué)以外，美國(guó)目前主導(dǎo)的是基于臨床案例的 8-10 人的 PBL 教學(xué)方式。當(dāng)然，國(guó)內(nèi)目前也逐步鋪開(kāi)了，我本人也曾帶過(guò)兩個(gè)學(xué)期的 PBL 課，雖然兩次期末我都得到了學(xué)生的全優(yōu)評(píng)價(jià)，但是跟這里的教師比較明顯不在一個(gè)檔次。汗！

    不僅如此，雖然我覺(jué)著教授教的已經(jīng)很好了，但人家還不滿(mǎn)意，滿(mǎn)頭白發(fā)的老教授下班后還去參加教學(xué)技巧培訓(xùn)，不知國(guó)內(nèi)有多少高校有這種課程。

    其次，美國(guó)的醫(yī)學(xué)生都有一段時(shí)間的訪(fǎng)學(xué)交流經(jīng)歷，包含全美、全世界的范圍，由學(xué)校承擔(dān)費(fèi)用；有的學(xué)生也會(huì)到中國(guó)，到我們醫(yī)院來(lái)交流，這確實(shí)大大開(kāi)闊了眼界。好像國(guó)內(nèi)頂尖的學(xué)校也越來(lái)越多這種機(jī)會(huì)，但是白花花的銀子只能學(xué)生自己承擔(dān)，年齡不小還沒(méi)有收入的學(xué)生紛紛表示壓力山大。

    2. 住院醫(yī)生培訓(xùn)階段的差異

    這就更大了，主要有幾個(gè)方面：

    （1）美國(guó)這里更加系統(tǒng)和全面，單看科室里每周 10-20 場(chǎng)的講座安排我就醉了，當(dāng)然可能跟 UCLA 神經(jīng)科學(xué)整體實(shí)力很強(qiáng)有關(guān)；

    （2）實(shí)踐機(jī)會(huì)非常多，上級(jí)醫(yī)生帶教意識(shí)很強(qiáng)。舉例，一次住院醫(yī)生***，4 年級(jí)的住院醫(yī)介紹經(jīng)驗(yàn)，他所參與的手術(shù) 40% 以上由他本人主刀，試問(wèn)國(guó)內(nèi)的醫(yī)院有幾人能做到這一點(diǎn)？

    當(dāng)然，這是完善的制度帶來(lái)的結(jié)果。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)明確規(guī)定，培訓(xùn)期間必須為住院醫(yī)生提供多少例主刀手術(shù)機(jī)會(huì)，而這個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)源于每一例手術(shù)后住院醫(yī)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，沒(méi)法造假。如果培訓(xùn)醫(yī)院提供不了這么多主刀機(jī)會(huì)，培訓(xùn)資質(zhì)將被取消。

    （3）平臺(tái)非常完善，無(wú)論從硬件還是溝通成本，無(wú)論是各科室之間還是基礎(chǔ)與臨床之間，合作更為通暢；特別當(dāng)你有新的想法時(shí)，在這樣的平臺(tái)更容易實(shí)現(xiàn)。

    3. 國(guó)內(nèi)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)

    說(shuō)了這么多，太長(zhǎng)他人志氣了。不行，也得給我們自己鼓點(diǎn)勁！中國(guó)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)驗(yàn)、技巧和上進(jìn)。

    醫(yī)學(xué)畢竟是一個(gè)需要實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科，很多知識(shí)只有經(jīng)歷過(guò)，有了感性認(rèn)識(shí)才能理解更深刻；比如我給教授指出的垂體瘤中包繞動(dòng)脈瘤的病例，就是因?yàn)橛羞^(guò)相關(guān)的經(jīng)歷才會(huì)注意到這一點(diǎn)，避免了一場(chǎng)災(zāi)難的發(fā)生。

    再比如，美國(guó)醫(yī)生雖然手術(shù)很規(guī)范，但技巧不夠嫻熟，很多操作時(shí)間確實(shí)是浪費(fèi)了，手術(shù)時(shí)間沒(méi)必要的延長(zhǎng)，增加了風(fēng)險(xiǎn)。

    還有一點(diǎn)很重要，中國(guó)醫(yī)生普遍更上進(jìn)。可能是因?yàn)槲覀儧](méi)有他們這么優(yōu)越的條件吧。窮則思變嘛，所以很多中國(guó)醫(yī)生都在努力改變，而美國(guó)這里安于現(xiàn)狀的比例更高。當(dāng)然，對(duì)于他們那些想改變、想做出點(diǎn)新東西的人來(lái)說(shuō)，確實(shí)比國(guó)內(nèi)更容易實(shí)現(xiàn)。

    這么說(shuō)來(lái)，如果醫(yī)生在美國(guó)培訓(xùn)，在中國(guó)行醫(yī)，那豈非集兩家所長(zhǎng)，更容易成為**？但還是先考慮一下美國(guó)培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生能否適應(yīng)中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境再說(shuō)吧。