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    臨床表現(xiàn)

    1例30歲男性吸煙者，有靜脈藥物使用史和丙肝史，起病隱匿，出現(xiàn)勞力性呼吸困難、疲乏和體重下降。 否認(rèn)有咳嗽、喘鳴、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、發(fā)熱、盜汗或近期使用靜脈藥物。 無相關(guān)職業(yè)或旅行史， 無有機物或無機物變應(yīng)原或結(jié)核的暴露史。 其HIV狀態(tài)不明， 現(xiàn)未服用任何處方藥。查體發(fā)現(xiàn)，無發(fā)熱和發(fā)紺，BP 102 / 52 mm Hg，脈搏62次 / min。室內(nèi)空氣條件下的血氧飽和度為97%，輕微活動后血氧飽和度降至90%。最大流量為400 ～ 450 L / min。肺部聽診聞及散在細(xì)濕啰音不伴有干啰音。未見中心性或周圍性水腫的征象，其余查體未見明顯異常。

    據(jù)此檢查結(jié)果， 你考慮的鑒別診斷是什么？

    全血細(xì)胞計數(shù) （**） 包括WBC正常 （5.2×109 /L）。 紅細(xì)胞沉降率為2 mm / h。代謝檢查未見電解質(zhì)和鈣 （10.2 mg / dL） 異常。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（59 U / L），肝功能檢查未見明顯異常。 尿液分析正常， 血培養(yǎng)結(jié)果陰性。肺功能測定結(jié)果：FVC為78%預(yù)計值，F(xiàn)EV1 為72%預(yù)計值，F(xiàn)EV1 / FVC為94%預(yù)計值，肺部一氧化碳彌散量減少至62%。

    影像學(xué)表現(xiàn)

    如胸部平片 （圖1） 所示，在兩側(cè)上、中肺有斑片狀磨玻璃氣腔影，不對稱， 多見于右側(cè)，無局部萎陷或?qū)嵶?，無積液。心臟、縱隔和肺門輪廓未見明顯異常。
 

     圖1 入院時胸部平片

    雙側(cè)上、 中肺磨玻璃影，不對稱，多見于右側(cè)。無淋巴結(jié)腫大。

    進一步行高分辨CT （HRCT） 掃描，結(jié)果5mm層厚的CT成像見斑片狀磨玻璃和早期實變影 （圖2）；
 

    圖2 常規(guī)CT （5 mm層厚）

    中葉和舌段可見雙側(cè)氣腔影。

    中央和周圍肺血管未見異常；隆突下和前可見界限大小的淋巴結(jié)。HRCT成像 （圖3） 示這些氣腔影是由無數(shù)很小的1mm結(jié)節(jié)融合而成，大部分沿支氣管周圍、 裂縫周圍和胸膜下分布。
 

    圖3 高分辨

    證實中葉實質(zhì)氣腔影已進展為 ≤ 1 ～ 2mm 的間質(zhì)結(jié)節(jié)。

    病理發(fā)現(xiàn)

    可應(yīng)用CT成像以指導(dǎo)BAL。BAL檢查結(jié)果示為良性組織細(xì)胞， 卡氏肺孢子蟲肺炎、 巨細(xì)胞病毒和真菌陰性。 經(jīng)支氣管靶點取樣活檢， 結(jié)果組織學(xué)檢查示肺泡組織呈非干酪樣肉芽腫 （圖4），未見肺泡巨噬細(xì)胞。
 

    圖4 經(jīng)支氣管活檢， 光學(xué)顯微鏡檢查示肺泡

    組織呈非干酪樣肉芽腫 （蘇木素染色，× 100倍）

    診斷為肺泡結(jié)節(jié)病。