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    一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
   
    （一）適用對象。

    第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）、《美國胃腸病協(xié)會對于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報告》（Gastroenterology <javasc**t:AL_get（this,%20'jour',%20'Gastroenterology.‘）；> 2006 Mar;130（3）：935–9）。

    1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。

    2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：
    （1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；
    （2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；
    （3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。

    3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋?br />     （1）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；
    （2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；
    （3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

    4.黏膜病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。

    （1）活動期：
        ①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；
        ②隱窩有急性炎細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；
        ③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；
        ④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

    （2）緩解期：
        ①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；
        ②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；
        ③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；
        ④潘氏細(xì)胞化生。

    5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。

    在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：

    （1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。
    （2）具備1項同時，具備2或3項中之任何一項，可擬診為本病。
    （3）如再加上4或5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。
    （4）初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3–6個月，觀察發(fā)作情況。
    （5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。

    臨床嚴(yán)重程度的判斷：

    （1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；
    （2）中度：介于輕度和重度之間；
    （3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）和《美國胃腸病協(xié)會對于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報告》（Gastroenterology <javasc**t:AL_get（this,%20'jour',%20'Gastroenterology.’）；> 2006 Mar;130（3）：935-9）。

    中度潰瘍性結(jié)腸炎活動期：

    1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
    2.糖皮質(zhì)激素：對上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17–18日。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。
    2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
    3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。
    4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項目。

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；
    （3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應(yīng)蛋白；
    （4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；
    （5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。

    2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。

    3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：

    （1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測；
    （2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；
    （3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；
    （4）病毒檢測（如CMV、EB、TORCH等）；
    （5）腫瘤標(biāo)志物；
    （6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時）。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.水楊酸制劑：

    （1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。
    （2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。

    2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。

    （1）直腸型、直乙型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，保留灌腸，1–2次/日。
    （2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對水楊酸類藥物反應(yīng)不好時，可予糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防止臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。

    3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時使用）。

    4.腸道益生菌制劑。

    5.促腸粘膜修復(fù)藥物。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。

    （九）變異及原因分析。

    經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后，如癥狀無明顯改善，便血無減少或發(fā)熱者則需退出該路徑。

    二、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性復(fù)發(fā)型

    患者姓名：           性別：       年齡：      門診號：         住院號：

    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月    日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：17–18日

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