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閱讀提示：選擇1個(gè)臨床實(shí)際病案，本文對(duì)兒童腹痛與便血的原因進(jìn)行梳理，最終走出迷茫。究竟何??？


【病例回顧】

患兒，男，5歲。學(xué)齡前兒童。

主訴：腹痛3天伴便血1天。

現(xiàn)病史：于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周明顯，呈陣發(fā)性發(fā)作，病后給予對(duì)癥治療可緩解。不發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)嘔吐、腹脹及嘔血等癥狀，入院1天前出現(xiàn)排暗紅色糞便，量中等，內(nèi)無(wú)黏液，無(wú)里急后重感，共排2次。為求進(jìn)一步診治于今日轉(zhuǎn)來(lái)診，完善檢查，以“急性腸炎”收住院治療。發(fā)病以來(lái)，食欲差，精神不振，小便無(wú)明顯異常。病程中無(wú)皮疹、紫癜及關(guān)節(jié)腫痛史。

既往史：既往體健，否認(rèn)不潔飲食史，無(wú)麻疹、百日咳、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏、毒物接觸與外傷手術(shù)史，按程序預(yù)防接種。

個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

查體：T36.5℃P100次／分R22次／分BP80/50mmHgWt19.50kg患兒男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，精神不振，輕度貧血貌。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻通氣良好，未見(jiàn)分泌物。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，聽(tīng)力正常。口腔黏膜光滑，未見(jiàn)皰疹及潰瘍。咽部無(wú)充血，扁桃體II°腫大，無(wú)充血，不規(guī)則，未見(jiàn)膿點(diǎn)，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱，軟，氣管居中。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。心、肺（-）。腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，未見(jiàn)腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，全腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾不大，未觸及包塊，腹水征(-)，腸鳴音5-6次/分。肛周無(wú)潮紅、裂口及痔瘡等，外生殖器無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙側(cè)下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC:12.50×10^9/LN:65.0%L35.0%Hb:96g/LPLT367×10^9/L；尿常規(guī)：（-）；糞便常規(guī)：褐紅色稀便。RBC3+,WBC—，隱血2+，未見(jiàn)巨噬細(xì)胞，余（-）。

初步診斷：急性腸炎


住院經(jīng)過(guò)：入院后積極抗感染及對(duì)癥治療，腹瀉癥狀不緩解，2天后轉(zhuǎn)為鮮紅色黏液樣便，次數(shù)較前增多，伴腹部隱痛，腹部彩超檢查排除了腸套疊或梗阻。鑒于醫(yī)院條件，以“消化道出血原因”轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。電話隨訪。


【臨床分析】

引起便血的原因有全身性疾病和消化道疾病兩大類，消化道疾病又包括上消化道疾病和下消化道疾病。

1．全身性疾病

(1)血液系統(tǒng)疾?。喝缭l(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病及各種原因所致的彌散性血管內(nèi)凝血等。本例目前缺乏以上疾病的癥狀與體征，暫不考慮；

(2)維生素缺乏癥：維生素K、維生素C缺乏癥等。維生素K缺乏癥多見(jiàn)于嬰幼兒，維生素C缺乏癥多有**糧史，多伴有黏膜或骨膜下出血，可因牙齦及齒槽壞死而致牙齒松動(dòng)、脫落，骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，毛囊過(guò)度角化、周圍出血，小兒可因骨膜下出血而致下肢假性癱瘓、腫脹、壓痛明顯，髖關(guān)節(jié)外展，膝關(guān)節(jié)半屈，足外旋，蛙樣姿勢(shì)。本例無(wú)上述特點(diǎn)，可以排除；

(3)急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、副霍亂、細(xì)菌性痢疾、鉤端螺旋體病等。上述疾病多有流行病學(xué)資料和發(fā)熱，可資鑒別；

(4)寄生蟲(chóng)?。恒^蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、恙蟲(chóng)病及阿米巴痢疾等。本例特別需注意是否有鉤蟲(chóng)病并加以鑒別；

(5)食物過(guò)敏：如牛奶蛋白過(guò)敏。本例系學(xué)齡前兒童，需注意飲食情況。但如系牛奶過(guò)敏的話，應(yīng)該早有發(fā)生，不大支持；

(6)中毒：植物中毒、化學(xué)毒物等。本例無(wú)毒物接觸史，可以排除；

(7)結(jié)締組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。本例無(wú)發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)腫痛史，可初步排除；

(8)藥物不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的為解熱止痛藥，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、吡羅昔康(炎痛喜康)、布洛芬等。本例病前無(wú)發(fā)熱史，沒(méi)有上述藥物用藥史，可基本排除。

2．上消化道疾病

(1)食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂出血、食管炎、食管癌等。不予考慮；

(2)胃十二指腸、膽道疾?。何甘改c潰瘍、急性胃炎，需進(jìn)一步檢查排除；膽道出血、腫瘤出血暫不考慮。

3．下消化道疾病

(1)**疾?。褐獭⒏亓?、肛瘺等，可以排除。

(2)直腸疾病：直腸炎癥(潰瘍性大腸炎、放射性直腸炎等)、直腸腫瘤(癌、類癌、**狀腺瘤、息肉等)、直腸損傷(異物、刺傷、堅(jiān)硬糞塊擦傷、器械和活組織檢查致?lián)p傷等)。多有直腸**癥狀，不予考慮；

(3)結(jié)腸疾?。焊腥九c寄生蟲(chóng)(細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病、血吸蟲(chóng)病等)需進(jìn)一步檢查，炎癥(潰瘍性大腸炎、克羅恩病、放射性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎和憩室潰瘍等)，鑒于有腹痛癥狀，不能完全排除；腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸瘺及畸形，可作腹部彩超或鋇灌腸有助于診斷；腫瘤(結(jié)腸癌、惡性淋巴瘤、平滑肌瘤、纖維肉瘤等)。考慮年齡原因，發(fā)病罕見(jiàn)，可以排除。

(4)小腸疾?。焊腥荆▊c副傷寒等)，炎癥(急性出血性壞死性腸炎、克羅恩病、憩室炎及憩室潰瘍)，需進(jìn)一步檢查；腫瘤(惡性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、血管瘤等)?？梢耘懦?。


【鑒別診斷】

根據(jù)臨床病史、初步分析與年齡特點(diǎn)，臨床需重點(diǎn)考慮以下疾病：

1.鉤蟲(chóng)?。河摄^蟲(chóng)寄生人體小腸所引起的疾病。臨床上以貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能失調(diào)為主要表現(xiàn)，重者可致發(fā)育障礙及心功能不全。糞便蟲(chóng)卵檢查有助于確診；

2.腸套疊：患兒腹瀉中便血應(yīng)注意腸套疊，本例腹部彩超所見(jiàn)并不支持，可以排除；

3.急性出血壞死性腸炎：是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清，其發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈階段性，但少數(shù)病例可有全部小腸及結(jié)腸受累，以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克。多有發(fā)熱，而且腹痛癥狀嚴(yán)重，本例不大支持；

4.過(guò)敏性紫癜：早期無(wú)皮膚損害時(shí)，可有本例類似表現(xiàn)，但本例除消化道出血癥狀外，無(wú)皮膚及關(guān)節(jié)癥狀，應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)查尿常規(guī)，進(jìn)一步排除之；

5.炎癥性腸病：是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。上述兩種疾病多有慢性的反復(fù)發(fā)作性的過(guò)程。部分病例還有消化道外癥狀與表現(xiàn)，腸鏡檢查+組織活檢有助于鑒別和診斷；

6.腸道發(fā)育異常:在兒科還需考慮小兒腸道重復(fù)畸形和美克爾憩室。小腸重復(fù)畸形可發(fā)生于小腸任何部位，但以回腸最為多見(jiàn)。因病理解剖特點(diǎn)、所在部位、病理形態(tài)、范圍大小、是否與腸道相通、有無(wú)并發(fā)癥等復(fù)雜因素，臨床癥狀變異很大。癥狀可出現(xiàn)在任何年齡，60%～83%于2歲以內(nèi)發(fā)病，不少病例出生1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。少數(shù)病例無(wú)癥狀，僅在其他疾病行剖腹手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。急性美克爾憩室炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)的美克爾憩室并發(fā)癥,術(shù)前診斷困難，本例需要考慮，不能完全排除。

【病例反饋】

患兒轉(zhuǎn)院后，電話隨訪：美克爾憩室炎。確診后轉(zhuǎn)兒外科手術(shù)治療，痊愈出院。

【討論】

美克爾憩室又稱回腸遠(yuǎn)端憩室，1809年美克爾（Meckel）對(duì)這種先天性畸形，在胚胎學(xué)和臨床方面作了詳細(xì)的描述，因而稱之為美克爾憩室。

正常人群中美克爾憩室的發(fā)病率為2％，有憩室的人多數(shù)終身無(wú)癥狀，若發(fā)生癥狀，半數(shù)以上發(fā)生在3歲以下嬰幼兒，一旦發(fā)生癥狀就很嚴(yán)重，多需手術(shù)治療。美克爾憩室只有發(fā)生合并癥時(shí)才出現(xiàn)癥狀，合并癥中以小腸梗阻（30％）、急性消化道出血（40％）和急性憩室炎（20％）為主。消化道出血多見(jiàn)于嬰幼兒，學(xué)齡兒童亦可遇到，一般無(wú)前驅(qū)癥狀，突然大量便血，伴或不伴有腹痛，多為暗紅色全血便，可持續(xù)2～3天。如出血不止，小兒則出現(xiàn)貧血甚至休克現(xiàn)象。多數(shù)病兒經(jīng)輸血及其他支持療法后，便血可以暫時(shí)停止，但不久又可復(fù)發(fā)。

急性美克爾憩室炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)的美克耳憩室并發(fā)癥，術(shù)前診斷困難。因此在右下腹炎癥、小腸低位梗阻以及下消化道出血（特別是有復(fù)發(fā)2～3次的病史）時(shí)，均應(yīng)考慮憩室并發(fā)癥的可能性。

美可爾憩室并發(fā)癥不論那一種均須手術(shù)切除憩室。如因其他腹部疾患進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)憩室，病兒條件許可時(shí)，盡可能將憩室切除，以防后患。對(duì)便血病例，初次發(fā)作時(shí)可給輸血及支持療法，不能止血或出血量較大、較急或多次復(fù)發(fā)者，均宜剖腹探查，尋找出血原因，并止血。