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病例思考：臨床意外發(fā)現(xiàn)的“新生兒卡介苗接種后淋巴結(jié)炎”
新生兒接種卡介苗后引起腋下淋巴結(jié)腫炎，因其病變部位隱匿，無(wú)相關(guān)臨床癥狀，一般不引起患兒父母重視。今天與大家分享的這個(gè)病例，不是以新生兒卡介苗接種后淋巴結(jié)炎就診，而是以發(fā)熱就診，在入院后檢查才發(fā)現(xiàn)的。雖然巧合，這對(duì)于今后臨床工作卻很有借鑒意義。
病例回顧
新生兒發(fā)熱就診，查體發(fā)現(xiàn)腋下包塊
患兒，男，24天。
主訴：發(fā)熱約12小時(shí)。
現(xiàn)病史：患兒系G3P3，足月，在縣級(jí)醫(yī)院順產(chǎn)出生，生時(shí)無(wú)窒息史，其它情況不詳，出生體重3.75Kg,生后母乳喂養(yǎng)。于夜間始無(wú)明顯誘因地患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，偶有溢奶，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽及口吐泡沫，無(wú)皮疹，病后，未予特殊處理?；純喊l(fā)病以來(lái)，吃奶欠佳，夜間哭鬧不安，大便稀，為黃色稀便，內(nèi)含奶瓣，無(wú)膿血便，小便未見(jiàn)明顯異常。
既往史：已接種乙肝疫苗第一針及卡介苗，其它同現(xiàn)病史。
個(gè)人史：同現(xiàn)病史。
家族史：父母健康，非近親婚配。家族成員中無(wú)傳染病及其家族性遺傳病病史。

體格檢查：T 38.6℃    P130次／分    R40次／分    BP未測(cè)    Wt4.0kg   發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)一般，急性病容，神志清楚，查體欠合作。全身皮膚黏膜黃染，未見(jiàn)皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。左側(cè)接種卡介苗處未見(jiàn)卡疤形成，左腋窩可見(jiàn)2×3cm皮下隆起包塊,無(wú)紅腫及波動(dòng)感,余表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)畸形。前囟平坦，張力中等，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。鼻通氣良好，未見(jiàn)分泌物。雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常及分泌物，口腔黏膜光滑，咽部充血不著，未見(jiàn)皰疹及潰瘍，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱(chēng)，軟，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形。兩肺呼吸音粗，未及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大。心前區(qū)無(wú)震顫，心律130次／分，心音有力，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，臍帶已脫，干燥，未見(jiàn)異常泌物，肝脾不大，腸鳴音正常。**外生殖器無(wú)畸形。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)正常，骶部無(wú)包塊，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，巴彬斯基征、腦膜**征陰性。吸吮擁抱反射存在。

輔助檢查符合感染特點(diǎn)，腋下淋巴結(jié)炎癥是新生兒敗血癥所致，還是另有它因？

輔助檢查：TDB：12.9-15.8mg/dl；血常規(guī)+CRP+PCT：WBC15.0×10^9/L,HB:116g/L N：40.7％，L：45.3％，HCT:37.5%  PLT；149×10^9/L CRP；1.21mg/l，降鈣素元：0.51ng/ml/；尿常規(guī)：（-）；腋下彩超示：左腋下探及多個(gè)低回聲淋巴結(jié)，最大0.9×1.2×1.2cm，邊界清，邊緣規(guī)整，內(nèi)部回聲可見(jiàn)皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)。

新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，由于基層沒(méi)有血培養(yǎng)或病原學(xué)檢測(cè)條件，所以一般都是按臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)作初步診斷。大家知道，臨床診斷敗血癥標(biāo)準(zhǔn)有以下兩條：
①具有敗血癥的臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)20×10^9／L，或桿狀核細(xì)胞≥20%中性粒細(xì)胞總數(shù)；
②具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白明顯增高，而無(wú)肺炎等其他可使C-反應(yīng)蛋白增高的疾患存在。
顯然，本例不大符合上述標(biāo)準(zhǔn)。但由于降鈣素原升高，目前還不能完全除外。

初步診斷：上呼吸道感染；淋巴結(jié)炎；高膽紅素血癥；新生兒敗血癥？

住院經(jīng)過(guò)：患者入院后鑒于降鈣素原升高，兼有黃染、淋巴結(jié)增大，經(jīng)皮測(cè)黃疸（TDB：12.9-15.8mg/dl），肝功中總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，酶學(xué)無(wú)異常。臨床考慮：1.上呼吸道感染；2.淋巴結(jié)炎，卡介苗接種后淋巴結(jié)炎不除外；病理性黃疸。給予抗感染、對(duì)癥支持及藍(lán)光照射等治療5天，黃疸減輕，腋下淋巴結(jié)變化不大，復(fù)查血常規(guī)+CRP+PCT,結(jié)果如下：WBC12.0×10^9/L,HB:118g/L N：45.7％，L：35.5％，  PLT；256×10^9/L CRP；＜0.5mg/l，降鈣素元：＜0.1ng/ml/；TDB:8.0-11.2mg/dl,患兒吃奶好，黃疸減輕，無(wú)不適，帶茵梔黃顆?？诜柟讨委煶鲈?，門(mén)診定期復(fù)查黃疸及腋下淋巴結(jié)并隨訪。

仔細(xì)分析，本例抗感染治療有效，但臨床病程不符合新生兒敗血癥。新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)是新生兒期一種嚴(yán)重感染性疾病。其發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的千分之1至千分之10，晚發(fā)型在出生7天后起病，感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，病原體以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見(jiàn)，常有臍炎、肺炎等局部感染病灶，病死率較早發(fā)型相對(duì)低?；純河邪l(fā)熱、黃疸、淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)烈提示感染線索！應(yīng)想到有感染的可能性——新生兒敗血癥，應(yīng)及時(shí)做進(jìn)一步檢查，一經(jīng)確診，立即選擇廣譜很少有細(xì)菌耐藥的抗生素靜脈滴注。

但是，患兒的病情變化是戲劇性的，抗感染治療5天，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)，難以用新生兒敗血癥來(lái)解釋病情。綜合患兒病情變化，本例除腋下淋巴結(jié)腫大，未發(fā)現(xiàn)其它特別感染灶，而且將抗感染治療后腋下包塊變化不大。分析本例可能因受涼后出現(xiàn)上呼吸道感染，導(dǎo)致炎性指標(biāo)的改變。而單側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，為卡介苗接種后淋巴結(jié)炎。

討論
卡介苗接種后淋巴結(jié)炎是個(gè)體對(duì)接種疫苗的一種過(guò)度反應(yīng)，比較少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道僅l％可引起腋下或鎖骨上淋巴結(jié)腫大?？赡芘c嬰兒免疫力低下有關(guān)。李曉云等分析認(rèn)為新生兒接種卡介苗引起腋下淋巴結(jié)炎主要與疫苗未充分搖勻、注射過(guò)深或注入皮下、超量接種、被接種者的身體狀況與年齡等有關(guān)。多發(fā)生在嬰兒時(shí)期，生后2至8個(gè)月居多。特點(diǎn)是:患兒都有卡介苗接種史，之后，在接種卡介苗的同一側(cè)的腋下,個(gè)別還會(huì)出現(xiàn)在鎖骨上下，甚至肘關(guān)節(jié)處，發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性包塊，不伴發(fā)熱。全身其他淋巴結(jié)無(wú)腫大和疼痛表現(xiàn)。一般無(wú)需特殊處理。診治時(shí)要根據(jù)淋巴結(jié)腫大的程度和特點(diǎn)，制定切實(shí)有效的方案，必要時(shí)輔以外科手術(shù)，盡可能減少抗結(jié)核藥物使用。臨床需與卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。后者常常表現(xiàn)為接種側(cè)引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大、破潰，甚至留下長(zhǎng)期不愈的慢性竇道。當(dāng)淋巴結(jié)無(wú)破潰時(shí)鑒別比較困難，需結(jié)合病理學(xué)才能確診。蘇澤禮等認(rèn)為手術(shù)是治療卡介苗性淋巴結(jié)結(jié)核的最佳方法。此外，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范操作，嚴(yán)格控制接種劑量，正確掌握接種方法與接種部位，對(duì)減少卡介苗接種后淋巴結(jié)炎發(fā)生至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)
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