做右腎取石手術(shù)，創(chuàng)口卻在左腰部，手術(shù)室核對再次敲響警鐘！
2019-12-06 14:08
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來源：
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 11月19日，患者劉某在北海市人民醫(yī)院接受全麻下右腎取石手術(shù)。不料手術(shù)期間，主刀醫(yī)生將取石的創(chuàng)口開在了劉先生腰部左側(cè)，弄錯(cuò)了手術(shù)部位。
做右腎取石手術(shù)，創(chuàng)口卻在左腰部
11月19日，患者劉某在北海市人民醫(yī)院接受全麻下右腎取石手術(shù)。不料手術(shù)期間，主刀醫(yī)生將取石的創(chuàng)口開在了劉先生腰部左側(cè)，弄錯(cuò)了手術(shù)部位。
圖源：南國早報(bào)
11月27日，北海市人民醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室一名負(fù)責(zé)人回復(fù)稱，系因醫(yī)務(wù)人員疏忽大意所致。
該負(fù)責(zé)人介紹，事情是這樣的↓↓
11月19日，患者劉先生被送入手術(shù)室后，在全麻狀態(tài)下進(jìn)行右腎取石術(shù)。
▲示意圖
圖源：南國早報(bào)
劉先生原本是截石位（仰臥床上），在手術(shù)進(jìn)行到一定階段后，需從腰背部進(jìn)行穿刺。醫(yī)務(wù)人員將劉先生翻了個(gè)身，改為俯臥位。
▲示意圖
圖源：南國早報(bào)
而當(dāng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有換位置，把劉先生腰部的左側(cè)當(dāng)成了右側(cè)。
關(guān)于泌尿外科差錯(cuò)事件的通報(bào)
對于該事件，11日29日晚，北海市人民醫(yī)院對外通報(bào)稱，事發(fā)后，醫(yī)院成立工作組對事件進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，在市衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，經(jīng)研究作出處理決定，愿意對此事件造成的損失予以補(bǔ)償，具體事宜正與患者家屬協(xié)商。對手術(shù)主要責(zé)任人、泌尿外科科主任予以行政職務(wù)由科主任低聘為科副主任，技術(shù)職稱由正高低聘為副高，時(shí)間為半年，取消其年度評優(yōu)評先資格，所在科室取消年度評優(yōu)評先資格，其個(gè)人作出深刻檢查。對該手術(shù)其他相關(guān)個(gè)人進(jìn)行全院通報(bào)，取消相關(guān)個(gè)人年度評優(yōu)評先資格，并作出深刻檢查。
同時(shí)，醫(yī)院召開全院職工大會(huì)，就此事件開展警示教育。針對此事件暴露出的醫(yī)院管理疏漏，制度落實(shí)不到位等問題，醫(yī)院從即日起開展為期三個(gè)月的醫(yī)院制度落實(shí)整治行動(dòng)，查漏補(bǔ)缺，落實(shí)制度，杜絕類似情況發(fā)生。
圖源：北海市人民醫(yī)院官網(wǎng)截圖
12月4日，北海市人民醫(yī)院發(fā)布關(guān)于泌尿外科差錯(cuò)事件的后續(xù)通報(bào)。通報(bào)中顯示，醫(yī)院邀請廣州專家為患者劉某進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)過程順利。同時(shí)，在北海市衛(wèi)健委協(xié)商和醫(yī)患**人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解下，醫(yī)院與患者劉某家屬經(jīng)過友好協(xié)商達(dá)成了調(diào)解協(xié)議。
圖源：北海市人民醫(yī)院官網(wǎng)截圖
手術(shù)安全核查制度要謹(jǐn)記
本次事件中，醫(yī)務(wù)人員把患者翻個(gè)身的功夫，就發(fā)生了手術(shù)部位的錯(cuò)誤。為了防止類似的醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員一定要遵循醫(yī)療規(guī)范做好手術(shù)安全核查。
實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程為↓↓
1、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
患者安全無小事，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，希望北海市人民醫(yī)院這起安全警示事件成為我們前車之鑒，預(yù)防開錯(cuò)手術(shù)部位的嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生。
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