引起醫(yī)源性肝外膽道損傷病因的幾點(diǎn)思考
2020-02-06 09:01
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 醫(yī)源性膽肝外膽道損傷后果嚴(yán)重，治療困難，是腹部外科手術(shù)中值得重視的問題。
醫(yī)源性肝外膽道損傷多發(fā)生于膽囊切除術(shù)等右上腹部手術(shù)時(shí)。以往臨床資料顯示，在開腹膽囊切除術(shù)中，膽管損傷的發(fā)生率約為0.2%。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例日益增加，手術(shù)所致的膽道損傷又見增多。
有資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，膽管損傷的發(fā)生率約為0.3%~0.5%。醫(yī)源性膽肝外膽道損傷后果嚴(yán)重，治療困難，是腹部外科手術(shù)中值得重視的問題。
1、肝外膽道的解剖變異較常見，如果對(duì)膽管的變異沒有高度的重視和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來加以識(shí)別，手術(shù)中很容易損傷肝外膽管，如右肝管和副右肝管，有時(shí)直接開口于膽囊管，手術(shù)時(shí)又未被發(fā)現(xiàn)，仍按常規(guī)操作切斷和結(jié)扎膽囊管，必定會(huì)將右肝管和副右肝管連同膽囊一起被解除，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁性腹膜炎和膽瘺，如右肝管切斷被當(dāng)作纖維結(jié)締組織而結(jié)扎，術(shù)后則會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸。
2、嵌頓于膽囊頸部的較大結(jié)石會(huì)引起膽囊頸部與肝總管、膽總管的粘連，三管匯合部的解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，術(shù)中如未能仔細(xì)確認(rèn)膽總管和肝總管的走形，這可能將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被切除，以致術(shù)中出現(xiàn)梗阻性黃疸或膽瘺。
3、在結(jié)扎膽囊管時(shí)，如將膽囊過于牽拉，就有可能把形成銳角的一部分膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而被切斷或結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)中肝總管膽總管狹窄，甚至出現(xiàn)梗阻性黃疸，如被結(jié)扎之膽總管側(cè)壁壞死脫落，則出現(xiàn)膽汁性腹膜炎和膽瘺。
4、在膽囊切除術(shù)時(shí)，也可見到肝動(dòng)脈或門靜脈的變異情況，如未能辨認(rèn)清楚而盲目操作，則很易損傷血管而引起出血，在匆忙的止血過程中，又容易損傷到膽管，造成手術(shù)后膽瘺或膽管狹窄等。
5、在膽總管探查后放置T形引流管時(shí)，T形管的外徑要比膽總管的內(nèi)徑略小，而且縫合時(shí)的針距不要過小，以自T形管加壓注水時(shí)不露膽汁為宜，如T形管的直徑過粗而勉強(qiáng)行張力縫合后，縫合處膽管壁發(fā)生缺血或壞死，術(shù)后近期會(huì)發(fā)生膽瘺，遠(yuǎn)期因膽管壁缺血，瘢痕攣縮而又出現(xiàn)膽總管狹窄。
6、其他手術(shù)也會(huì)造成膽管損傷，如在胃癌根治手術(shù)清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，要清楚辨認(rèn)其內(nèi)的膽管，仔細(xì)解剖，膽管表面不可過分剝離，以免術(shù)后膽管壁缺血、攣縮而造成膽總管狹窄。
手術(shù)損傷膽管后，膽汁的排泄受到影響，術(shù)后可出現(xiàn)梗阻性黃疸或膽瘺、膽汁硬腹膜炎、腹腔膿腫等。損傷處下段的膽管縮窄并部分發(fā)生閉塞，而上段膽管阻塞后，則管腔明顯擴(kuò)張、管壁增厚，肝內(nèi)小膽管和纖維組織增生、膽管內(nèi)可有結(jié)石形成，反復(fù)發(fā)生的膽道感染，則加重了對(duì)肝臟的損害，最后出現(xiàn)肝硬化和肝功能不全。因此，膽道損傷發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)予以處理。
有資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，膽管損傷的發(fā)生率約為0.3%~0.5%。醫(yī)源性膽肝外膽道損傷后果嚴(yán)重，治療困難，是腹部外科手術(shù)中值得重視的問題。
1、肝外膽道的解剖變異較常見，如果對(duì)膽管的變異沒有高度的重視和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來加以識(shí)別，手術(shù)中很容易損傷肝外膽管，如右肝管和副右肝管，有時(shí)直接開口于膽囊管，手術(shù)時(shí)又未被發(fā)現(xiàn)，仍按常規(guī)操作切斷和結(jié)扎膽囊管，必定會(huì)將右肝管和副右肝管連同膽囊一起被解除，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁性腹膜炎和膽瘺，如右肝管切斷被當(dāng)作纖維結(jié)締組織而結(jié)扎，術(shù)后則會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸。
2、嵌頓于膽囊頸部的較大結(jié)石會(huì)引起膽囊頸部與肝總管、膽總管的粘連，三管匯合部的解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，術(shù)中如未能仔細(xì)確認(rèn)膽總管和肝總管的走形，這可能將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被切除，以致術(shù)中出現(xiàn)梗阻性黃疸或膽瘺。
3、在結(jié)扎膽囊管時(shí)，如將膽囊過于牽拉，就有可能把形成銳角的一部分膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而被切斷或結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)中肝總管膽總管狹窄，甚至出現(xiàn)梗阻性黃疸，如被結(jié)扎之膽總管側(cè)壁壞死脫落，則出現(xiàn)膽汁性腹膜炎和膽瘺。
4、在膽囊切除術(shù)時(shí)，也可見到肝動(dòng)脈或門靜脈的變異情況，如未能辨認(rèn)清楚而盲目操作，則很易損傷血管而引起出血，在匆忙的止血過程中，又容易損傷到膽管，造成手術(shù)后膽瘺或膽管狹窄等。
5、在膽總管探查后放置T形引流管時(shí)，T形管的外徑要比膽總管的內(nèi)徑略小，而且縫合時(shí)的針距不要過小，以自T形管加壓注水時(shí)不露膽汁為宜，如T形管的直徑過粗而勉強(qiáng)行張力縫合后，縫合處膽管壁發(fā)生缺血或壞死，術(shù)后近期會(huì)發(fā)生膽瘺，遠(yuǎn)期因膽管壁缺血，瘢痕攣縮而又出現(xiàn)膽總管狹窄。
6、其他手術(shù)也會(huì)造成膽管損傷，如在胃癌根治手術(shù)清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，要清楚辨認(rèn)其內(nèi)的膽管，仔細(xì)解剖，膽管表面不可過分剝離，以免術(shù)后膽管壁缺血、攣縮而造成膽總管狹窄。
手術(shù)損傷膽管后，膽汁的排泄受到影響，術(shù)后可出現(xiàn)梗阻性黃疸或膽瘺、膽汁硬腹膜炎、腹腔膿腫等。損傷處下段的膽管縮窄并部分發(fā)生閉塞，而上段膽管阻塞后，則管腔明顯擴(kuò)張、管壁增厚，肝內(nèi)小膽管和纖維組織增生、膽管內(nèi)可有結(jié)石形成，反復(fù)發(fā)生的膽道感染，則加重了對(duì)肝臟的損害，最后出現(xiàn)肝硬化和肝功能不全。因此，膽道損傷發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)予以處理。
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