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    近年來，風濕病領域的學者、醫(yī)生在積極探索自身免疫性疾病相關機制與針對性臨床干預的同時，為實現(xiàn)患者長期生存與生活質量獲益的更高目標，他們對尤其所引發(fā)的全身各系統(tǒng)損害認知度與防止意識日益增強。7月18-20日，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）和國家風濕病數(shù)據(jù)中心舉辦第三次國家風濕病信息論壇。

    國家風濕病診療數(shù)據(jù)中心（CRDC）是CSTAR的延伸，是由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭成立的國家級數(shù)據(jù)庫?，F(xiàn)在數(shù)據(jù)庫已經(jīng)成立4年多，業(yè)務更加成熟。數(shù)據(jù)庫的維護需要做大量工作，尤其數(shù)據(jù)庫的挖掘更需要流行病學、統(tǒng)計學專業(yè)團隊的幫助，將來會從這些數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)更多值得研究的課題。為進一步加強疾病分類管理、風濕病診療質量的評估工作以及提高我國風濕病診療水平，CRDC在CSTAR數(shù)據(jù)的基礎上擴大病種，節(jié)省大量醫(yī)療資源，將現(xiàn)行技術擴展到類風濕關節(jié)炎、血管炎等疾病，有助于人們更全面地了解中國風濕性疾病的現(xiàn)狀，有效彌補中國風濕病流行病學數(shù)據(jù)短板，構建起中國風濕病全局防止網(wǎng)絡。

    注重防止大血管并發(fā)癥

    1999年1月至2009年10月，北京協(xié)和醫(yī)院的住院患者數(shù)據(jù)分析證實，以多系統(tǒng)、多器官受累及炎癥表現(xiàn)為主要特征的風濕病伴不同程度冠脈病變，包括冠脈狹窄、閉塞、瘤樣擴張和急性血栓形成，常見多支病變；臨床好發(fā)心肌梗死。北京協(xié)和醫(yī)院心內科張抒揚教授指出，傳統(tǒng)與疾病特異危險因素相互作用、互為因果，冠脈動脈粥樣硬化病變早發(fā)、病情重、病死率高為風濕病合并冠脈病變的最主要特征。目前認為，過度的炎癥反應在其發(fā)病、進展過程中扮演重要角色，但尚未闡明確切的發(fā)病機制，導致預防和治療策略的優(yōu)化仍在探索中。

    談及如何早期診斷與預防風濕病合并冠脈病變，張抒揚教授建議從多方面入手：提高內科醫(yī)生的認知度；充分控制傳統(tǒng)心血管危險因素；有效、迅速控制原發(fā)病及相關并發(fā)癥，如合理應用糖皮質激素等；避免女性患者出現(xiàn)早期卵巢功能衰竭；早期篩查、診斷血管病變；明確心血管病早發(fā)預測指標；積極予已確證防止冠脈病變有效的藥物，如阿司匹林、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑、他汀，切實受益還有待研究驗證。

    疼痛亦為重要治療目標

    疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，超過3個月以上即為慢性疼痛。風濕病疼痛分為炎癥性和非炎癥性，其中非炎癥性慢性疼痛常見于骨關節(jié)炎、纖維肌痛、下腰背痛、類風濕關節(jié)炎以及骨質疏松癥。大多數(shù)風濕科醫(yī)生并未把疼痛作為常規(guī)臨床治療對象，但治療疼痛確應是風濕科與疼痛科面臨的共同問題。北京協(xié)和醫(yī)院冷曉梅教授指出，一直以來，疼痛并未得到合理的管理，亟需重視此領域相關研究。

    Goldenberg等認為風濕病（如關節(jié)炎）疼痛主要由于外周組織損傷或炎癥所致，同時炎癥部位的神經(jīng)化學物質刺激活化第一級感覺神經(jīng)元，通過一系列神經(jīng)遞質的作用，導致外周和中樞神經(jīng)元致敏，使痛覺擴大并持久。因此，風濕病相關慢性全身疼痛是外周疼痛與中樞性疼痛的總和。

    治療應秉承以下原則：從外周和中樞兩方面入手；應注重個體化，不應僅單純依靠藥物干預風濕病疼痛；考慮疲勞、情緒、睡眠和整體生活質量；根據(jù)基礎疾病、疼痛特征以及患者的社會心理因素制定可行的治療方案。

    規(guī)范骨質疏松篩查與干預

    四川大學華西醫(yī)院風濕免疫科劉毅教授以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）為例提醒臨床醫(yī)生，中國SLE患者中22%存在骨質疏松，除糖皮質激素治療相關風險廣為人知外，疾病本身同樣可通過炎癥所致破骨細胞激活、成骨細胞抑制、骨血管缺血等機制導致患者出現(xiàn)骨質流失，使患者高發(fā)骨質疏松、骨折（單次甚至多次），腰椎、股骨頭最易受累，嚴重影響患者生活質量與生存率。

    相關研究證實，SLE早期即可導致骨吸收增加的代謝改變，隨疾病活動使患者維生素D水平進行性降低，且閉經(jīng)、腎功能損害以及接受糖皮質激素、非激素免疫抑制劑治療等患者的骨質疏松危險明顯升高。因此，歐洲抗風濕病聯(lián)盟建議所有SLE患者檢測骨密度，并評估鈣和維生素D攝入量。

    劉毅教授將SLE患者的共識性骨健康管理策略歸納為三點：一是積極治療原發(fā)病與改善生活方式；二是通過飲食、補充劑攝入足量鈣、維生素D;三是合理免疫抑制劑治療降低炎癥反應，同時下調糖皮質激素劑量和療程。

    重視感染性疾病的免疫損傷

    目前認為，免疫功能低下易引起感染，機體抗感染免疫同時所誘導的免疫損傷有可能促進感染進展，引起臨床感染過程中易被忽視的免疫現(xiàn)象。感染導致機體免疫損傷的可能機制包括細胞因子介導、抗體依賴性"增強"作用、免疫復合物所致?lián)p傷、誘發(fā)自身免疫、繼發(fā)機體免疫抑制狀態(tài)。

    北京大學人民醫(yī)院血液病研究所2007年至今關于遲發(fā)型出血性膀胱炎的研究顯示，巨細胞病毒感染是骨髓移植后繼發(fā)該病的獨立危險因素，充分抗病毒治療僅使部分患者緩解，無效者同時予糖皮質激素收效顯著；外周血管CD19+/CD25+細胞比例或可預測骨髓移植后遲發(fā)型出血性膀胱炎患者對糖皮質激素反應。該所還曾遇到數(shù)例肺炎抗感染治療無效后經(jīng)皮質激素后好轉的患者。

    Faezeh等報道，慢性播散性念珠菌病抗真菌治療無效者加用糖皮質激素可改善病情。以上循證與實踐數(shù)據(jù)使北京大學人民醫(yī)院血液病研究黃曉軍教授肯定，免疫損傷在感染發(fā)生、發(fā)展中十分常見并發(fā)揮重要作用，亟需闡明確切機制，臨床醫(yī)生必須重視免疫現(xiàn)象，并及時采取必要措施。

    葡萄膜炎多警示自身免疫疾病

    多種全身性疾病均可呈現(xiàn)眼部癥狀，如高血壓病、糖尿病，自身免疫性疾病亦不例外，但由于繼發(fā)眼部體征缺乏特異性，多被漏診或誤診。北京協(xié)和醫(yī)院眼科張美芬教授指出，眼內炎癥常見病因分為感染性、非感染性和偽裝綜合征。自身免疫性疾病為非感染性病因重要組成，以葡萄膜炎最為多見，廣義概念囊括葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體炎癥。

    HLA-B27相關性前葡萄膜炎：可由強直性脊柱炎、Reiter綜合征、炎癥性腸病和銀屑病性關節(jié)炎誘發(fā)，患者臨床癥狀、體征較重，易復發(fā)，治療需兼顧原發(fā)病與局部干預。

    全葡萄膜炎：國內數(shù)據(jù)顯示，白塞氏病眼部受累比例高達34.8%,白塞氏病相關性全葡萄膜炎占我國葡萄膜炎17.9%.患者多為雙眼受累，炎癥反復發(fā)作，易出現(xiàn)并發(fā)癥，女性病情重。眼部特征性表現(xiàn)有非肉芽腫型全葡萄膜炎、點狀角膜炎、環(huán)狀角膜實質渾濁、角膜潰瘍、表層/壞死性鞏膜炎。

    兒童葡萄膜炎：好發(fā)幼年特發(fā)性關節(jié)炎，尤為女童，發(fā)病隱匿、病程遷延、并發(fā)癥多，積極抗炎為核心治療策略，臨床醫(yī)生須重視圍手術期抗炎干預。

    鞏膜炎：多見于復發(fā)性多發(fā)性軟骨炎、Wegener肉芽腫、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。