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    最近，一項由Zivin等所開展的研究探討了西酞普蘭在高劑量（40mg/d以上）、中等劑量（21-40mg/d）及低劑量（20mg/d及以下）時患者心律不齊的發(fā)病率及死亡率。研究者得到結論：與低劑量相比，高劑量應用西酞普蘭與心律不齊的發(fā)生率及患者的總體死亡率無關。事實上，高劑量甚至可以降低不良預后的發(fā)生：就未經(jīng)校正的死亡率來看，服用高劑量西酞普蘭的患者是服用低劑量患者的一半。基于這項發(fā)現(xiàn)，研究者質(zhì)疑了FDA針對西酞普蘭的警告，即該藥劑量應避免超過40mg/d.然而，研究者所采用的研究方法并不能檢測出潛在致死性心律失常的區(qū)別，并且基于下述理由，我們認為，西酞普蘭的劑量不宜超過60mg/d.

    一項隨機、安慰劑及活性對照、雙盲、劑量遞增的交叉研究（“徹頭徹尾的QT研究”）清晰地闡述了西酞普蘭與QT間期延長之間的劑量依賴關系。60mg/d的劑量可使QT間期延長18.5ms,40mg/d和20mg/d時，這一數(shù)字分別為12.6ms和8.5ms,而研究中所使用的活性對照莫西沙星已被證明可延長QT間期（13.4ms）。盡管針對QT間期延長的臨界點仍是仁者見仁智者見智，但一旦延長超過15ms,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常的發(fā)生風險即可上升。在現(xiàn)實狀況下，藥物相互作用可能放大這一效應，這一現(xiàn)象已在西酞普蘭和匹莫齊特之間被觀察到。最重要的是，即使60mg/d的劑量對于死亡率的影響很小，3期臨床試驗證明，60mg/d在療效方面并不優(yōu)于40mg/d.因此，F(xiàn)DA于2011年和2012年針對該藥提出警告，不建議使用40mg/d以上劑量。

    應用大型數(shù)據(jù)庫的觀察性研究不能很好地鑒別藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常。8項關于西**利和特非那定的觀察性研究均沒有評價心臟安全性，而事實上，這兩種藥均因可能造成尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常而在美國退市。即使在服用那些明確可以造成這種臨床狀況的藥物時，這種心律失常也相當少見，其發(fā)生率介于1/12,000-120,000.另外，由尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常發(fā)展而來的致死性室性心律失?；蚴翌澔颊吆苌贂慌卸轭净歼@一心律失常本身，該病多在那些存活時間夠長且不存在明顯代償不全的患者中被檢測出來。對于發(fā)生率如此低的事件，這種存在很多偏倚的研究方式卻恰恰是研究這類少見現(xiàn)象的方法，正如西**利和特非那定的個案中那樣。在瑞典的一項涉及88例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常的報告中，西酞普蘭被證明是造成這一現(xiàn)象第三常見的藥物，該藥為其中五例個案唯一的“嫌疑”,還有四例個案或許與該藥有關。

    鑒于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常在一般的案例中很難被檢測到，更少的諸如任何室性心律失常或死亡率等等特異性結局（正如Zivin等所使用的）中有許多與QT間期延長無關，這一狀況將會稀釋QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失?；蛐脑葱遭溃寡芯拷Y果傾向于空白。如果由于服用高劑量西酞普蘭所致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常發(fā)病率升高1/12000,這一數(shù)字僅與Zivin等所記錄的2519名猝死患者（其中832名為心源性）中的10人有關，這一區(qū)別小到難以檢測。

    西酞普蘭于1998年被批準。對于老年人，該藥的推薦劑量為20mg/d,原因在于與年輕人相比，老年人的血藥濃度更高，半衰期也更長。這種針對藥物劑量的關注可能導致醫(yī)生針對老年人及病弱群體開具更低的劑量（渠道偏倚）。事實上，Zivin 等發(fā)現(xiàn)，“老年人與共病患者服用較低劑量的西酞普蘭和舍曲林。”盡管研究者試圖控制共病因素對研究所造成的影響，他們所使用的共病預測因素過于籠統(tǒng)，不足以解釋高劑量組與低劑量組在預后方面的巨大差異。盡管開具處方的慣例或許在一定程度上降低了造成室性心律失常的風險，但選擇性開具藥物的方式同樣暗示研究中的亞組不具有可比性。與低劑量相比，高劑量舍曲林同樣可以減少不良預后的發(fā)生，這一發(fā)現(xiàn)也可以說明這一點。

    臨床試驗數(shù)據(jù)、病例報告及動物研究均明確提供了西酞普蘭造成劑量依賴QT間期延長的證據(jù)。60mg/d西酞普蘭所造成的近20ms（18.5ms）的延長須引起關注，尤其是在這一劑量并不比40mg/d有效的基礎上。Zivin等的研究并不能減輕針對FDA相關警告的關注。