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    一位22歲的學生因為意外妊娠9周到醫(yī)院就診并要求終止妊娠，她了解可以選擇藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)終止妊娠，但很想知道醫(yī)生推薦哪一種方式，她同時想了解哪一種方式對生殖健康的影響更小，你會給出怎樣的建議？本文綜述了關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的相關(guān)研究，提出了建議。

    【流產(chǎn)的策略及證據(jù)】

    人工流產(chǎn)是最常見臨床干預措施之一，約有90%由于是意外妊娠在早孕期進行，約有1-2%在之后進行，主要原因為胎兒畸形或母體的疾病。終止妊娠的主要方式為手術(shù)流產(chǎn)，在20世紀90年代以后，藥物流產(chǎn)的使用逐漸增多。

    藥物流產(chǎn)

    藥物流產(chǎn)為聯(lián)合應用孕激素拮抗劑RU-486（米非司酮）和前列腺素，目前最常用的前列腺素為米索前列醇，最初劑量為400μg口服，有研究證明400-800μg陰道用藥更有效，尤其適用于妊娠7周以上的流產(chǎn)。使用時依據(jù)陰道流血量可再次給藥以提高完全流產(chǎn)率。

    食品藥品管理局推薦使用米非司酮的劑量為600mg，但一項隨機試驗顯示，使用200mg與600mg相比其效果相似。米索前列醇的使用目前廣泛采用800μg陰道用藥，在使用米非司酮24-48小時后使用米多前列醇。在家中完成藥物流產(chǎn)的安全性和有效性與在醫(yī)院中的相似，但需保證可隨時獲得急救處理。

    手術(shù)流產(chǎn)

    在美國，從20世紀70年代起，清宮術(shù)或稱負壓吸引術(shù)已成為標準的人工流產(chǎn)方法，此術(shù)式安全，嚴重并發(fā)癥（如子宮穿孔）及流產(chǎn)不全的發(fā)生率很低。術(shù)前使用米索前列醇軟化宮頸管，與不用藥者相比可以明顯降低子宮穿孔和宮頸損傷的發(fā)生，目前，新版指南中建議在人工流產(chǎn)術(shù)前常規(guī)使用。

    由于有大宗病例研究顯示人工流產(chǎn)術(shù)中全身麻醉與術(shù)中出血、宮頸損傷及子宮穿孔的發(fā)生增多有關(guān)，所以在美國，負壓吸引術(shù)中常規(guī)使用利多卡因局部麻醉。吸出物需要立即進行檢查，以確定有無絨毛及并及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠。

    與中期妊娠流產(chǎn)術(shù)相比，早孕期流產(chǎn)術(shù)采用深度鎮(zhèn)靜治療或全身麻醉的要更少。術(shù)前?？诜雇此幬?，術(shù)中多數(shù)使用宮頸旁阻滯麻醉，術(shù)中醫(yī)務人員對患者的解釋及安慰可以減輕疼痛。

    手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)的比較

    對于妊娠9周內(nèi)的流產(chǎn)，可以選擇藥物或手術(shù)任一種方式進行，僅有數(shù)個隨機試驗對兩種流產(chǎn)方式進行了比較，結(jié)果顯示手術(shù)流產(chǎn)更容易被婦女接受，這是由于試驗中發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)可發(fā)生更嚴重的疼痛、陰道流血時間更長（可持續(xù)至用藥后兩周）、失敗率略有增高。有2-5%的采用藥物流產(chǎn)終止孕9周妊娠的婦女因為需要再次用藥，而手術(shù)流產(chǎn)需要再次手術(shù)者為1%。

    流產(chǎn)前的評估

    進行術(shù)前咨詢，術(shù)前血型鑒定，常規(guī)行宮頸細胞學檢查及性傳播疾病的篩查，術(shù)前進行超聲檢查。

    預防感染

    人工流產(chǎn)時預防性地使用抗生素可以降低術(shù)后感染的可能。強力霉素被廣泛用于預防感染，也可以使用阿奇霉素進行治療，但費用會增加。在英國，也推薦人工流產(chǎn)時使用甲硝唑預防感染，但并沒有文獻支持。

    目前缺少有關(guān)藥物流產(chǎn)后預防性抗生素使用的隨機對照研究。但一項大型的自身前后對照研究顯示藥物流產(chǎn)后預防性使用抗生素以及將米索前列醇用藥途徑由陰道用藥轉(zhuǎn)為口腔用藥可以明顯降低嚴重感染的發(fā)生率。目前藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)均常規(guī)預防性使用抗生素。

    后續(xù)的健康和生殖風險

    人工流產(chǎn)后很少出現(xiàn)后遺癥，并不增加發(fā)生異位妊娠、前置胎盤、不孕或自然流產(chǎn)的風險。有報道人工流產(chǎn)次數(shù)增加可以增加發(fā)生早產(chǎn)的風險，但并沒有前瞻性研究的進一步證實。有關(guān)于上述風險，藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)沒有差別。

    有兩種假定風險值得一提，因為這兩種風險引起了面對流產(chǎn)的婦女們的擔憂。其中之一是流產(chǎn)可能增加乳腺癌發(fā)生的風險，歐洲和美國的多項研究表明人工流產(chǎn)與乳腺癌的發(fā)生并不相關(guān)。另一個風險為人工流產(chǎn)可能會引起精神障礙，但多數(shù)觀察性研究以及最近的一項大型、基于人群的對照研究表明早孕期人工流產(chǎn)不會增加精神障礙的發(fā)生的風險。

    預防意外妊娠防止再次人工流產(chǎn)是很重要的。流產(chǎn)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器是安全的，并被婦女們所接受，多項觀察性的研究已證實與其他避孕方法相比，這種方法可以明顯減少重復流產(chǎn)的發(fā)生。

    研究方向

    目前缺乏大樣本的關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)后短期和長期影響的對比研究，缺乏多國家的關(guān)于藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的成本效益和可接受性的比較研究，流產(chǎn)后最有效的預防感染的抗生素使用方案還沒有確定，手術(shù)流產(chǎn)前常規(guī)進行宮頸軟化處理是否能明顯的降低發(fā)病率還不清楚，藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)史是否與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)還需要研究確定。

    【指南】

    已經(jīng)有WHO組織、國家流產(chǎn)聯(lián)合會、計劃生育協(xié)會、英國皇家婦產(chǎn)科學院多個組織制定了早孕流產(chǎn)指南，推薦遵照指南進行臨床干預。

    【結(jié)論及建議】

    對于本文開頭的妊娠9周要求流產(chǎn)的病例，應該給予藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇，這兩種方式都是安全的。藥物流產(chǎn)可能出現(xiàn)疼痛程度重、陰道流血時間長以及更易發(fā)生不全流產(chǎn)，而手術(shù)流產(chǎn)后發(fā)生罕見并發(fā)癥而進行大手術(shù)的風險高于藥物流產(chǎn)。手術(shù)流產(chǎn)時預防性使用抗生素可以有效預防感染發(fā)生，對藥物流產(chǎn)可能也同樣有效。人工流產(chǎn)不會增加發(fā)生精神障礙、生育能力降低和乳腺癌的風險。建議手術(shù)流產(chǎn)后立即使用宮內(nèi)節(jié)育器以預防意外妊娠的發(fā)生。