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    世界衛(wèi)生組織（WHO）自 1992 年以來，就將乙型肝炎病毒（HBV）疫苗推薦納入各個國家計劃免疫之中。如今，該舉措成績斐然，如在歐洲，HBV 疫苗已經(jīng)顯著地降低了急性乙肝的發(fā)病率，而在引入 HBV 計劃免疫以前，工作在臨床一線的醫(yī)護(hù)人員則是面臨乙肝感染的高危人群。

    如何加強(qiáng)對 HBV 感染高危人群—醫(yī)護(hù)人員群體的職業(yè)保護(hù)？

    意大利帕多瓦大學(xué)心、胸、血管科專家 Trevisan 等就醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)今面臨的三大基本問題進(jìn)行探討，即醫(yī)護(hù)人員 HBV 感染預(yù)防、疫苗誘導(dǎo)的免疫防護(hù)之無應(yīng)答者問題以及醫(yī)護(hù)人員暴露于血源性病原體感染的職業(yè)風(fēng)險問題。

    1. 職業(yè)暴露

    由于醫(yī)護(hù)人員工作期間不可避免地暴露于人體體液，從而面臨著血源性病原體感染的高風(fēng)險，因此 HBV 感染對醫(yī)護(hù)人員而言是值得格外引起關(guān)注的一種生物危險。在 HBV 疫苗問世之前，醫(yī)護(hù)人員群體感染 HBV 的風(fēng)險是普通人群的 3-5 倍，但隨著疫苗接種的普及與感染防護(hù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化，該職業(yè)風(fēng)險已大大降低。

    2. 乙肝感染的預(yù)防

    WHO 推薦，在新生兒出生后 24 小時內(nèi)應(yīng)接種首劑乙肝疫苗，隨后每間隔至少 4 周時間分別再接種第二劑和第三劑疫苗，對于病毒高流行率國家尤其要遵照免疫時間安排推行疫苗接種。

    先前市面上流行著兩種 HBV 重組疫苗，分別是最初使用的 Engerix-B?（10μg 劑量；1993 年停用）以及 Recombivax HB?（5μg 劑量），這兩種疫苗均為 15 歲前使用的兒童劑量。直到 2000 年開始才逐漸采用多價疫苗。

    流行病學(xué)監(jiān)測顯示，重組疫苗是安全的。事實(shí)上，多個科學(xué)研究報告結(jié)果已明確排除了疫苗引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能。盡管疫苗接種計劃極大拓展了免疫接種覆蓋率，但值得關(guān)注的是，接種人群中存在一小部分人仍缺乏 HBV 免疫保護(hù)作用或免疫無應(yīng)答。

    3. 疫苗免疫防護(hù)作用

    （1）初級接種后保護(hù)性抗體以及免疫作用能夠持續(xù)多長時間？

    國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，初級疫苗接種后抗 -HBs 抗體水平高于 10 IU/L 則具有免疫保護(hù)作用。歐洲一項(xiàng)長期研究結(jié)果表明，乙肝疫苗誘導(dǎo)的免疫記憶可持續(xù)超過 15 年時間之久，因此，現(xiàn)多認(rèn)為免疫加強(qiáng)針對于免疫功能正常人群是不必要的。歐洲共識組織認(rèn)為，目前沒有必要對免疫功能正常的個體進(jìn)行常規(guī)加強(qiáng)免疫，用來維持長期的免疫保護(hù)作用。

    （2）當(dāng)初級系列免疫后、循環(huán)抗體消失時，是否能建立起長久的免疫記憶功能？

    缺乏循環(huán)抗體并不一定意味著喪失了免疫保護(hù)作用。HBV 較長的潛伏期允許機(jī)體有足夠的時間、產(chǎn)生足量的抗體以應(yīng)對病毒負(fù)荷?；貞浶悦庖邞?yīng)答是指加強(qiáng)免疫后體內(nèi)抗 HBs 濃度增至 4 倍或以上，或是加強(qiáng)免疫后抗體濃度至少增至 10 IU/L;加強(qiáng)免疫是指初次系列免疫后一段時間再次給予疫苗接種，旨在激發(fā)產(chǎn)生保護(hù)性免疫作用或產(chǎn)生足以抵抗外界感染的能力。

    由此可見，10 IU/L 的抗體閾值有助于評價加強(qiáng)免疫后的應(yīng)答反應(yīng)水平，但是對于預(yù)計加強(qiáng)免疫的應(yīng)答反應(yīng)無多大用處。有研究顯示，加強(qiáng)免疫前、后抗 HBs 抗體水平有密切聯(lián)系：加強(qiáng)免疫前抗體水平低于 0.1 IU/L 者可能對加強(qiáng)免疫無應(yīng)答或應(yīng)答反應(yīng)低。由此，有研究建議將 2 IU/L 抗體水平作為新的保護(hù)性閾值。

    對加強(qiáng)免疫反應(yīng)低或無反應(yīng)者將能從再一次完整的系列疫苗接種中獲益；而倘若接種疫苗者機(jī)體沒有產(chǎn)生足夠的抗體，那么這部分人群即視為“免疫無應(yīng)答者”,如果這部人恰為醫(yī)護(hù)人員，則更應(yīng)提高防范感染病毒的警惕，啟動高風(fēng)險應(yīng)急程序。

    綜上所述，初級疫苗接種預(yù)防后，均需對接種者機(jī)體免疫狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估考量，從而制訂出合適的、有效的疫苗接種策略，在此過程中要格外關(guān)注那些包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的從事高危職業(yè)的人群。

    4. 職業(yè)感染風(fēng)險

    醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)過程中通過注射針頭、銳器或皮膚粘膜感染等途徑，有可能暴露于各種血源性病原體，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）是院內(nèi)感染最常見的病原體。其中，HBV 又為醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染風(fēng)險最大者，而隨著乙肝疫苗的接種普及，該病毒的感染率大幅降低。

    （1）注射針頭損傷是醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血源性病原體傳播感染的一種常見途徑，而感染程度取決于導(dǎo)致出現(xiàn)傷口的器具，如 22 號針頭平均可接種 1μL 體液，該容量足以容納 100 個具有感染性 HBV 的劑量。

    （2）院內(nèi)感染另一需要得到關(guān)注的問題就是，存在大量損傷事故沒有及時上報，或者報告數(shù)據(jù)不全，即便傳染源已知甚至未知。

    已有證據(jù)表明，通過受污染針頭或銳器損傷后，幾種常見血源性傳播病原體引發(fā)血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率分別為 HBV 10%-30%、HCV 4%-10%、HIV 0.1%-0.3%;而血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率則取決于注射受污染血的容量、病毒濃度和注射途徑。

    其中，如果污染源 HBeAg 陽性，那么被感染者發(fā)生 HBV 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率較高（約 30%），而如果污染源 HBsAg 陽性，那么被感染者血清學(xué)轉(zhuǎn)換概率不足 6%.但并非所有證據(jù)均得出如上的結(jié)論，如一項(xiàng)意大利歷時 12 年的研究發(fā)現(xiàn)，通過上述途徑接觸 HBV、HCV、HIV 發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的概率分別為 0、0.36%-0.39%、0.14%-0.43%.

    （3）另外，經(jīng)傷口或皮膚粘膜感染的途徑仍是院內(nèi)感染一個懸而未決的問題。

    截至 2003 年，WHO 192 個成員國中有 151 個國家已將 HBV 疫苗接種納入兒童免疫計劃，但各國的接種政策仍是參差不齊，如加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會就不同意強(qiáng)制性接種 HBV 疫苗，也不贊同對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施疫苗接種后篩查。

    如今，有諸多關(guān)于醫(yī)護(hù)人員傳播 HBV 給病人的報道，傳染率在 6%-15% 不等，但多數(shù)發(fā)生在 1991 年以前，該時期以前尚未普及 HBV 疫苗接種，也還未推行標(biāo)準(zhǔn)感染防控措施。依據(jù)相關(guān)規(guī)定認(rèn)為，攜帶 HBeAg 的醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)再進(jìn)行有發(fā)生生物暴露危險的醫(yī)療操作。

    由此引發(fā)的另一個相關(guān)問題就是，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生生物暴露后應(yīng)如何進(jìn)行后續(xù)處理。美國疾病預(yù)防控制中心預(yù)防接種咨詢委員會建議，所有未接種疫苗或未完整接種疫苗的醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行接種免疫，并推薦免疫無應(yīng)答者、未接種者、接種不完整者在發(fā)生意外**或銳器損傷后，采用 HBV 免疫球蛋白和疫苗接種預(yù)防感染。

    5. 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)制接種疫苗

    對于醫(yī)護(hù)人員群體，應(yīng)強(qiáng)制、常規(guī)接種疫苗并確切落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)感染防護(hù)措施；已感染個體不應(yīng)再進(jìn)行對患者的有創(chuàng)操作。但目前，醫(yī)務(wù)人員群體對于 HBV 疫苗接種的態(tài)度還不理想，因此需要各國協(xié)商完善高風(fēng)險職業(yè)人群強(qiáng)制免疫計劃，以確保醫(yī)患雙方的安全。