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    糾正酸中毒原則為：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉及支持治療。

    去除病因：糾正電解質(zhì)平衡

    代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高，如乳酸、丙酮酸等，使血漿 HCO3 水平原發(fā)性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質(zhì)的生成，必要時(shí)給予堿性藥物。

    一、乳酸中毒

    乳酸是糖酵解最終的產(chǎn)物，凡導(dǎo)致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，從而引起代謝性酸中毒；處理：盡快恢復(fù)供氧，糾正組織缺氧，控制感染，補(bǔ)充能量，減少乳酸的形成；目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益。

    二、酮癥酸中毒

    酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸、β 羥丁酸等酸性物質(zhì)增高，導(dǎo)致的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。

    1. 補(bǔ)液

    最初第一個(gè)小時(shí)給予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化鈉靜點(diǎn)，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調(diào)整：

    重度脫水——0.9% 氯化鈉 1000 ml/h；

    中度脫水無低鈉血癥——0.45% 氯化鈉 250-500 ml/h；

    中度脫水合并低鈉——0.9% 氯化鈉 250-500 ml/h。

    2. 補(bǔ)鉀

    酸中毒糾正過快是血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀，故糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子。除非血鉀水平高于 5.2 mmol/l，否則糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子；當(dāng)血鉀低于 3.3 mmol/l 時(shí)胰島素治療前需要補(bǔ)鉀；

    3. 補(bǔ)鎂

    若血鎂水平低于 0.5 mmol/l，需要補(bǔ)充鎂離子，其劑量為第一個(gè) 24 h 補(bǔ)充 8-12 g，之后按 4-6 g/d 的劑量補(bǔ)充 3-4 日；

    4. 補(bǔ)充胰島素

    先按 0.1 U/kg 靜脈注射，繼 0.1 U/kg/h 的劑量維持；若第一個(gè)小時(shí)血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次靜推，之后繼續(xù)按 0.1 U/kg/h 的劑量維持；當(dāng)血糖水平降至 11.1 mmol/l 時(shí)，將胰島素劑量改為 0.02-0.05 U/kg/h 靜點(diǎn)或 0.2 U/kg 每 2 小時(shí)皮下注射；同時(shí)，液體改為糖鹽水（5% 葡萄糖 +0.45% 氯化鈉）150-250 ml/h；

    三、腎臟疾病及尿毒癥

    此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒，因腎臟無法代償，需要立即進(jìn)行透析治療；

    四、甲醇、乙醇中毒

    若發(fā)病 1 小時(shí)內(nèi)，立即胃腸道灌洗，減少吸收；pH 小于 7.2，需要給予碳酸氫鈉；必要時(shí)補(bǔ)充鎂離子、維生素 B1、B6；出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時(shí)補(bǔ)充鈣離子；嚴(yán)重時(shí)給予特異性解毒劑；

    五、水楊酸中毒

    若無癥狀或劑量小于 125 mg，暫不需要特殊處理，隨訪；中毒 1 小時(shí)內(nèi)的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人 50 mg，兒童按 1 mg/kg；若血水楊酸濃度大于 100 mg/dl，可考慮堿化尿液后透析；

    六、有毒物質(zhì)導(dǎo)致的酸中毒

    ***、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導(dǎo)致代謝性酸中毒，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時(shí)胃腸道灌洗，休克等嚴(yán)重情況下需要血透。

    堿性藥物：補(bǔ)堿要慎重

    酸中毒給予堿性藥物，主要是碳酸氫鈉；

    1. 劑量計(jì)算

    碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效，其計(jì)算公式為：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目標(biāo) HCO3）-（實(shí)際 HCO3）× 0.4 ×體重

    2. 用藥方法

    為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整；

    3. 糾正幅度

    嚴(yán)重酸中毒時(shí)不易將 pH 糾正到正常，先糾正至 7.20；且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。

    4. 糾正速度

    急性酸中毒時(shí)，應(yīng)盡快將 pH 升至 7.20。

    小貼士

    1. 若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通過血腦屏障，加重中樞癥狀；血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣，加重組織缺氧。

    2. 酸中毒可以抑制內(nèi)生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源性有機(jī)酸的生成，加重酸中毒。

    3. 快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過低導(dǎo)致的手足抽搐。

    呼吸性酸中毒

    1. 機(jī)制：呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的 PaCO2 升高導(dǎo)致的 pH 降低。

    2. 病因：多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機(jī)麻痹、胸部活動(dòng)障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導(dǎo)致；

    3. 治療：最重要的是改善通氣障礙，排除體內(nèi)潴留的二氧化碳，具體措施如下：

    （1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管保持呼吸道通暢；

    （2）**所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對抗**的作用；

    （3）COPD、哮喘患者應(yīng)積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。

    （4）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會(huì)增加體內(nèi) CO2 的形成，加重呼吸性酸中毒。

    總結(jié)

    1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵；

    2. 代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見的類型；

    3. 糾正酸中毒最重要的措施是去除病因；

    4. 糾正酸中毒的過程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等，避免糾正過快、過度而導(dǎo)致腦脊液與血液 pH 值的差異，從而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

    5. 酸中毒往往合并水和電解質(zhì)平衡紊亂，需要注意預(yù)防鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)。