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    我們采用經(jīng)腹肋緣下切口良性腫瘤低溫阻斷（保留腎單位手術）切除腎和腎上腺巨大腫瘤21例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

    1.資料與方法

    1.1一般資料

    2005年8月-2008年3月采用經(jīng)腹肋緣下切口，良性腫瘤低溫阻斷（保留腎單位手術）等方法切除腎和腎上腺巨大腫瘤21例，男12例，女9例，年齡32-66歲，平均55歲。病史45d-8個月，腫瘤直徑8-25cm，其中左側 9例，右側11例 。術前診斷腎癌10例，合并高血壓2例，腎靜脈瘤栓1例；腎血管平滑肌脂肪瘤5例（2例雙側病變患者行保留腎單位手術），其中1例術前破裂出血體積增大；腎上腺腫瘤6例，4例合并高血壓。

    1.2術前準備

    除常規(guī)術前檢查外，強調術前腎上腺和腎CT+血管重建檢查了解腫瘤的血供與周圍臟器的關系，腎上腺腫瘤術前充分擴容，控制血壓，備血800-1200ml，腸道準備，術晨下胃管、留置尿管，聯(lián)系ICU。麻醉時常規(guī)行中心靜脈置管，有創(chuàng)動脈監(jiān)測。

    1.3手術方法

    患者取平臥位，術側墊薄枕。取上腹部肋緣下切口進入腹腔，使用肝移植懸吊拉鉤協(xié)助暴露術側。常規(guī)探查腹腔臟器，根據(jù)腫瘤側的不同將腸管推向對側，沿結腸旁溝切開后腹膜，術中充分游離松解肝腎韌帶，脾腎韌帶和脾結腸韌帶將結腸游離移向中線，仔細解剖顯露腎蒂，依次結扎腎動、靜脈，在腎周筋膜外將腎周脂肪、腫瘤腎臟、腎上腺整塊切除，必要時行淋巴清掃。1例同期行腎靜脈、腔靜脈瘤栓取出術，1例腫瘤侵犯肝右葉行肝右葉部分切除，2例腫瘤與脾臟粘連緊密，1例分離時脾蒂出血被迫行脾切除術。1例右腎上腺腫瘤與腔靜脈緊密粘連，分離過程中腔靜脈損傷，行修補術。2例左側腎上腺腫瘤與胰腺粘連分離時有胰腺被膜的損傷，1例左側巨大腎神經(jīng)母細胞瘤術前影像學診斷腎血管平滑肌脂肪瘤伴瘤內出血直徑達25cm，術前1d腫瘤瘤內出血增大至30cm，越過中線，術中出血約3500ml。腎血管平滑肌脂肪瘤保留腎單位手術在充分游離腎臟后無損傷血管鉗阻斷腎蒂輔以局部冰削降溫下手術。

    1.4治療結果

    本組手術時間為150-210min。術中輸血400-3600ml，平均800ml。切除腫瘤最小為直徑8cm，最大為25cm。術后隨訪1年，1例左腎巨大腎神經(jīng)母細胞瘤術后4月復發(fā)，其余病例無復發(fā)。

    2.討論

    腎和腎上腺大體積腫瘤的手術具有一定的風險，在術前缺乏病理診斷依據(jù)的情況下，除影像學能明確診斷的腫瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤），手術多需遵循惡性腫瘤根治的原則。切除范圍包括受累的鄰近器官、腎周筋膜、腎周脂肪、腎及腫瘤、腎上腺和局部轉移的淋巴結。手術施行的難易除受腫瘤大小部位周圍侵犯程度影響外，手術入路的選擇十分重要，臨床常用的手術入路是經(jīng)腰肋間切口和經(jīng)腹切口或胸腹聯(lián)合切口。經(jīng)腰肋間切口術野顯露相對受限，胸腹聯(lián)合創(chuàng)傷較大適合于腔靜脈瘤栓取出術。經(jīng)腹切口如Chevron-Typ切口，易顯露腎動、靜脈，淋巴清掃方便徹底，能滿意地顯露肝臟以下的下腔靜脈，利于腎靜脈或肝下型腔靜脈瘤栓的處理，可替代胸腹聯(lián)合切口，缺點是創(chuàng)傷較大。我們認為上腹部肋緣下切口具有Chevron-Typ切口的優(yōu)點且創(chuàng)傷相對較小。

    本組21例均采用經(jīng)腹前方肋下切口施行腎腫瘤根治及腎上腺腫瘤切除術，手術完成順利，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。我們體會應從以下幾方面注意預防損傷和大出血等術中意外的發(fā)生：
    （1）術前充分研讀各種影像學資料，特別強調術前CT+血管重建檢查的意義，了解腫瘤的血供與周圍臟器的關系，必要時請普外科、血管外科、放射科和麻醉科等相關科室會診，邀請術中協(xié)作；
    （2）術前充分擴容準備，術中麻醉監(jiān)測動、靜脈壓變化，聯(lián)系ICU病房；
    （3）術前準備肝移植懸吊拉鉤和血管外科器械，備血；
    （4）術中要求良好的術野顯露，避免術中拉勾牽拉損傷周圍器官，肝移植拉鉤顯露滿意，節(jié)省人力，術中應用滿意；術中要求直視下解剖分離粘連，不可盲目粗暴。