晚期癌痛有多痛，除三階梯止痛治療外，還需要做什么？
2019-07-08 14:11
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 提到晚期癌痛，我們自己常常腦補(bǔ)出這樣的情形：由于癌癥和疼痛的雙重折磨，身心受到嚴(yán)重的打擊，患者異常痛苦。臨床上約75-95%的晚期癌癥病人與疼痛相伴，其中1/3為重度疼痛。有效控制癌痛是晚期惡性腫瘤患者治療中的重要環(huán)節(jié)。
提到晚期癌痛，我們自己常常腦補(bǔ)出這樣的情形：由于癌癥和疼痛的雙重折磨，身心受到嚴(yán)重的打擊，患者異常痛苦。臨床上約75-95%的晚期癌癥病人與疼痛相伴，其中1/3為重度疼痛。晚期癌痛對腫瘤原發(fā)病的治療和患者生存質(zhì)量都有重要影響，必須采取積極措施進(jìn)行干預(yù)。晚期癌癥疼痛的治療已成為世界性的公共衛(wèi)生問題和當(dāng)代研究的熱點問題。茲復(fù)習(xí)近年來文獻(xiàn)，對晚期癌癥疼痛的新認(rèn)識及其治療研究進(jìn)展作一綜述。
國際上曾經(jīng)將疼痛簡單定義為組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，但隨著臨床和研究經(jīng)驗的累積，疼痛的定義已被逐漸擴(kuò)展。認(rèn)識從當(dāng)初對組織損傷和心理層面的關(guān)注，擴(kuò)展到患者認(rèn)知和社會功能層面?；谏鲜稣J(rèn)識，人們對癌痛的認(rèn)識有了進(jìn)一步發(fā)展，晚期癌痛對腫瘤原發(fā)病的治療和患者生存質(zhì)量都有重要影響，癌痛治療不單單是緩解疼痛那么簡單，對癌痛用藥和管理必須全方位進(jìn)行，并需涉及生理、心理和社會各個層面[1]。
二、晚期癌痛的臨床表現(xiàn)
晚期癌痛因原發(fā)病不同，其臨床表現(xiàn)有所差異。79%的患者是由于腫瘤壓迫導(dǎo)致疼痛，余下21%發(fā)生與神經(jīng)損傷有關(guān)[2]。臨床表現(xiàn)為以下幾種類型：①如上所述，傷害感受性疼痛臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛或壓縮樣痛。②神經(jīng)病理性癌痛臨床表現(xiàn)為**樣、燒灼樣、電擊樣痛，并伴有感覺超敏、感覺過敏或感覺異常[3]。③有些患者則會有癌因性疲乏表現(xiàn)混雜期間。有些癌癥文獻(xiàn)認(rèn)為，癌因性疲乏可能是癌癥本身及影響功能的治療有關(guān)或“腫瘤負(fù)荷”直接作用的結(jié)果。④有些患者則表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性骨痛、肌肉痛等傷害感受性疼痛特點。⑤有些患者可表現(xiàn)為爆發(fā)性痛[4]，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈不可忍受的疼痛，并伴有其他癥狀。
三、臨床評估
臨床上常將癌痛分為四度：①0度：無疼痛。②輕度：可忍受的疼痛，睡眠不受干擾。③中度：持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾。④重度：強(qiáng)烈、持續(xù)的劇痛、睡眠嚴(yán)重受擾。病情的動態(tài)評估需要由腫瘤科、疼痛科、介入治療科和麻醉科等醫(yī)師共同參與，做出準(zhǔn)確的診斷，從而指導(dǎo)治療。
四、治療進(jìn)展
有效控制癌痛是晚期惡性腫瘤患者治療中的重要環(huán)節(jié)。WHO《癌痛三階梯止痛治療指南》目前仍然是癌痛治療的基本治療策略。
1.三階梯止痛治療方法及其評價
三階梯止痛治療的具體方法是輕度疼痛選用非甾體類抗炎藥物；中度疼痛可選用弱**類藥物或低劑量強(qiáng)**類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物；重度疼痛首選強(qiáng)**類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。合理使用藥物可以對90%的癌痛達(dá)到有效果控制，但是對于剩下的10%頑固性癌痛，常規(guī)藥物治療效果不佳。
2.除三階梯止痛治療，還需要啥？
①《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[5]根據(jù)WHO《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，提出了癌痛藥物治療的五項原則，即口服給藥、按階梯用藥、按時用藥、個體化用藥和注意具體細(xì)節(jié)。以盡可能是疼痛得到緩解，減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。
②注重癌痛生理、心理和社會因素干預(yù)
近年來，許多學(xué)者對于癌痛生理、心理和社會因素干預(yù)作出了有益的嘗試，進(jìn)一步提升了患者的生命健康和生存質(zhì)量。癌癥晚期患者針對性治療的同時，不斷強(qiáng)化和完善對該類患者的心理護(hù)理與疼痛管理護(hù)理，能在很大程度上提高患者接受治療的信心及配合治療的積極性[6]。有研究指出，心理干預(yù)，可有效改善惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[4]。
③中醫(yī)中藥輔助治療
中醫(yī)藥作為止痛藥輔助藥物研究可謂方興未艾。研究認(rèn)為中藥可明顯減少三階梯止痛法用藥的劑量，減緩**類藥物耐藥的發(fā)生。中藥的多靶點作用可與三階梯治療產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，其活血、安神、清熱、抗疲勞等效應(yīng)，亦是癌痛治療輔助用藥不可或缺的一部分[8]。中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯治療癌痛可以相互取長補(bǔ)短，更適合國情，值得臨床應(yīng)用與推廣。
④爆發(fā)性痛的處理
偶發(fā)性爆發(fā)性疼痛，通常有具體的誘因，如體力活動、咳嗽、吞咽、排尿、排便等，治療原則是去除誘因；自發(fā)性或特發(fā)性爆發(fā)性疼痛，其不可預(yù)知，常突然發(fā)生。采取綜合治療是關(guān)鍵。目前，臨床上推薦在爆發(fā)性疼痛發(fā)作時使用新型短效急救**類藥物，如硫酸**即釋片、**透黏膜口含片或鼻腔噴霧劑等[4]。
⑤手術(shù)治療
對于預(yù)計生存時間超過3個月的晚期腫瘤患者，推薦采取以下有效的辦法[1]：用高濃度的酒精損毀無髓鞘的腹腔神經(jīng)叢治療上腹部臟器腫瘤導(dǎo)致背痛；神經(jīng)阻滯在胰腺、上腹部的腹腔神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、肋間神經(jīng)及外周神經(jīng)等部位可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；經(jīng)皮椎體成形術(shù)對于溶骨性椎骨轉(zhuǎn)移瘤造成的疼痛及由此引起的神經(jīng)壓迫癥狀療效明確。
五、小結(jié)
晚期癌痛戕害生命，積極干預(yù)仁愛同行。有效控制癌痛是晚期惡性腫瘤患者治療中的重要環(huán)節(jié)。臨床處理晚期癌痛必須堅持藥物與非藥物、必要時手術(shù)干預(yù)相結(jié)合的方式，針對不同患者的具體情況，采取靈活多樣的鎮(zhèn)痛模式，不斷提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會.癌癥疼痛診療上海專家共識（2017年版）.中國癌癥雜志.2017，27(4)：312-320
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[3]司馬蕾，樊碧發(fā)，閆龍濤，等.神經(jīng)病理性癌痛的臨床特點與現(xiàn)狀控制的調(diào)查研究.中國疼痛醫(yī)藥雜志，2014，20（7）：476-480
[4]張元，夏中元，蘇娃婷，等.癌癥爆發(fā)性疼痛管理新進(jìn)展.癌癥進(jìn)展，2016，14（2）：121-125
[5]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會，《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》編寫專家委員會.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版).中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)：2018-08-27
[6]劉仁鳳，李遠(yuǎn)娟，李雪平.癌癥晚期患者心理護(hù)理與疼痛管理相結(jié)合的護(hù)理體會.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（58）：11584-11584
[7]王斌，謝廣茹，潘站宇.中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯止痛法治療癌性疼痛的探討.中國腫瘤，2011，20（4）：274-277
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