色播亚洲精品网站亚洲第一,免费特级黄毛片,北条麻妃久久99精品,最近最新的日本中文字幕,国产精品猎奇系列在线观看,亚洲视频一区二区三区,一级做a毛片在线看

　　ST段抬高的急性心肌梗死患者首選PCI術，但臨床上，急性心肌梗死合并多支病變的患者占有40%～65%，這些伴有多支病變的ST段抬高患者往往預后不良，造成左心功能減退，心肌缺血等，且有相對較高的死亡率。

　　對于一般的急性心梗合并多支病變的患者要對其進行臨床狀態(tài)評估：造影所見（病變、血管、癥狀嚴重程度）、心肌受累程度（臨床、心電圖等）、臨床情況（年齡、OMI、心腎功能）、病人情況（知識、心理、依從性）、醫(yī)生經(jīng)驗（內(nèi)科、心外科）、腎功能（有無慢性腎功能不全）、伴隨疾?。―M、凝血障礙、血管疾病、顯著的甲狀腺功能亢進、外周血管?。㈩A期壽命（是否合并存在影響壽命的其他疾?。┮约叭朐呵盎颊叩纳钋闆r。

　　對于心功能評價最主要的還是患者血流動力學的狀況，對于急性心梗的患者包括合并多支病變的患者，大多數(shù)患者心功能大致正常，無心衰的癥狀也無嚴重的心律失常。也有些患者超聲顯示有室壁階段性運動減弱心功能減退，但臨床上沒有心力衰竭的癥狀，肺部也未聞及啰音。所以一定要在做介入前對患者的血流動力學狀態(tài)進行明確的評估。其次還需通過對患者的造影情況進一步進行評估。急性心肌梗死冠脈病變情況：1、無嚴重冠脈狹窄或冠脈正常；2、冠脈狹窄或閉塞：單支病變或多支病變；單支完全閉塞病變；多支簡單病變；多支復雜病變。根據(jù)狹窄程度不同分為狹窄或完全閉塞。3、治療風險及獲益評估，介入治療帶給患者的風險包括：PCI血管并發(fā)癥、心功能的影響、腎功能的影響（造影劑腎病的發(fā)生率）、抗凝治療的風險（出血性并發(fā)癥）、術后長期抗血小板治療的風險。

　　對于急性心肌梗死合并多支病變的患者首先要開通梗死相關血管，其它的血管若考慮進行不完全血運重建，也需考慮的因素包括冠脈病變因素（CTO、嚴重鈣化病變、長病變、血栓、嚴重成角、小血管、臨界病變）；心肌供血因素（梗死部位、有無存活心肌）；冠脈分布區(qū)域（小分支、非優(yōu)勢右冠脈）；病情因素（AMI、心功能不全）；姑息治療（高齡、嚴重合并癥、終末期疾?。?；CABG手術（技術、部分、移植血管，伴隨情況）等。

　　STEMI患者多支血管病變是否同時處理非梗死相關血管也需要從一些方面進行考慮：1、可能的獲益：減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥；穩(wěn)定其它可能破裂的斑塊；早期完全血運重建，改善心功能；降低心源性休克發(fā)生率；延長生存；減少住院時間；降低費用。2、承擔的風險：延長手術時間；增加造影劑用量；增加放射線照射量；增加處于危險狀態(tài)的缺血心??；出現(xiàn)并發(fā)癥預后更差（如血栓、抗血小板藥抵抗）；經(jīng)濟風險。

　　急診介入治療的原則是血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應干預非梗死相關血管，原因為：斑塊的不穩(wěn)定性；慢血流或無復流；降低心肌收縮力。合并性心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI合并多支病變患者可酌情處理對心肌灌注影響較大的非梗死相關血管。合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預后。非梗死相關血管的直接介入治療，傳統(tǒng)的觀點和指南不推薦冒“風險”，原因包括：早年的介入治療經(jīng)驗不足；治療方式比較單一，如球囊擴張或植入BMS；聯(lián)合藥物治療，抗凝抗血小板治療不充分。但是近年來臨床醫(yī)師卻充滿信心，原因是：已經(jīng)有了非常豐富的介入治療經(jīng)驗；器械也在不斷改進和使用；還有血栓抽吸及遠端保護等措施；DES的應用使療效得以改善；手術時間不斷縮短以及更強有效的抗凝、抗血小板治療。

　　一項2003年1月-2007年12月的研究中，把214例STEMI合并MVD患者隨機分入不同治療組：僅干預梗死相關（COR組）84分；分次介入干預（SR組，58±12天）65分；急診介入時同時干預非梗死相關血管（CR組）65分。其中Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑都是規(guī)范使用的，DES占10%，三組患者的造影劑腎病和住院時間相似。結果顯示：平均隨訪2.5年后，把梗死相關血管和非梗死相關血管都進行了干預以后，實際上患者的死亡風險是增加的。獨立的預測因素是腎功能衰竭、心功能分級。而我們是否應該只干預梗死相關血管，提示同時干預非梗死相關血管后，患者的死亡、不良預后、心衰和休克的風險都是明顯增加。

　　單次完成介入的患者相比分次進行PCI的患者死亡率高，隨訪42個月結果顯示分次完成介入術可降低患者的死亡率，所以急性心肌梗死合并多支病變的患者并不需要做完全血運重建，心梗合并多支血管病變患者單次完成介入并不獲益。

　　多支血管病變的冠脈介入治療中血栓病變是非常棘手問題，在ACS、復雜病變介入治療中發(fā)生率較高。在DES術后急性、亞急性或晚期也可能有血栓形成，處理難度大，有效手段少，影響即刻效果和遠期預后。

　　多支病變治療中血栓病變的處理

　　第一、ACS急診PCI：大量血栓，TIMI3級血流。加強抗凝抗血小板治療，擇期PCI；第二、病變動脈細小，供血范圍小可行藥物保守治療；第三、有少量血栓或大量血栓，TIMI血流小于3級，可行PCI，需注意：較大劑量的肝素；早期給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；血管遠端保護裝置；血栓抽吸；維持較高的冠脈灌注壓，必要時盡早使用IABP。

　　STEMI合并MVD的患者目前的治療建議包括：第一、已有的循證醫(yī)學證據(jù)仍然強力支持現(xiàn)有的治療指南建議，即血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療時同時干預非梗死相關血管；第二、合并多支病變的STEMI患者完全血運重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進行；第三、血流動力學不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的。