用了一袋葡萄糖酸鈣后，患者進(jìn)了ICU！
2022-05-09 15:17
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來(lái)源：臨床用藥
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 靜推還是靜滴？一文讀懂葡萄糖酸鈣如何給藥。
這是一例有關(guān)“皮膚生死100天”的故事——從發(fā)現(xiàn)患者手臂水腫，到皮膚潰敗壞死，到最終接受植皮治療，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)107天[1]。
男性，48歲，既往慢性腎功能不全8年，長(zhǎng)期規(guī)律透析。入院：因發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，于是住院行射頻消融術(shù)，術(shù)后因低鈣血癥，予以間斷給予葡萄糖酸鈣泵入。水腫：5天后，患者右手手臂水腫，但并沒(méi)有引起重視，未予特殊處理。皮膚潰?。簝蓚€(gè)月后，患者透析后暈厥送入急診搶救室，出現(xiàn)右上肢皮膚破潰壞死，創(chuàng)面100%黑痂，傷口大小22×8cm，疼痛評(píng)分10分，只能行同種皮膚移植術(shù)[1]。治療：手臂水腫后107天后，患者完成植皮手術(shù)。病例探討：為什么會(huì)出現(xiàn)上述情況？葡萄糖酸鈣算得上是臨床中的常見(jiàn)用藥了?？捎糜阝}缺乏、過(guò)敏性疾患、鎂氟中毒時(shí)的解救、心臟復(fù)蘇等疾病和場(chǎng)景。在這一病例中，患者有低鈣血癥，符合適應(yīng)癥。該病例使用了泵入給藥。微量注射泵的持續(xù)推注會(huì)加大藥物外滲；加之，患者自身腎功能不全、心功能不全多年，其血管彈性降低、血管脆性增加、通透性增加，本身就更容易發(fā)生液體外滲[1]。因此，少量緩慢的滲漏致使患者對(duì)外滲的不適反應(yīng)不能及時(shí)感覺(jué)，才會(huì)造成了局部組織壞死。除此之外，給藥方式不當(dāng)，還可能造成過(guò)敏性休克[3]、急性喉頭水腫[4]等嚴(yán)重不良反應(yīng)。在葡萄糖酸鈣的說(shuō)明書中也有提示[5]：脈注射時(shí)如漏出血管外，可導(dǎo)致皮膚鈣沉著癥，其特征是皮膚異常鈣鹽沉積，臨床表現(xiàn)為丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，可伴有紅斑、腫脹或硬化，嚴(yán)重情況可致組織壞死、潰瘍和繼發(fā)感染。因此，在臨床實(shí)踐中，了解如何正確、安全地使用葡萄糖酸鈣注射液，十分必要。目前，臨床中葡萄糖酸鈣注射液常用的給藥方式有靜脈滴注、靜脈推注。此外，臨床中也有前面病例中提到的微泵給藥，本文暫不做過(guò)多探討。三種給藥方式在過(guò)濾方式、低速控制、輸液量方面均有所不同（表1）。總的來(lái)說(shuō)，靜脈滴注和靜脈推注的最大差別，主要在藥物濃度和滴速的控制上。使用靜脈推注，一方面無(wú)法精確控制滴速度，可能導(dǎo)致血鈣濃度突然升高，從而使皮膚、黏膜和毛細(xì)血管擴(kuò)張，心肌興奮，心率加強(qiáng)、加快，造成心律失常等不良反應(yīng)。另一方面，靜脈推注稀釋程度不足，會(huì)讓高滲透壓、高濃度壓葡萄糖酸鈣藥液進(jìn)入靜脈后直接作用于血管壁，引起血管收縮和痙攣；當(dāng)藥液漏出血管外，可致注射部位皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)皮疹和疼痛，造成脫皮和組織壞死。整理近十幾年葡萄糖酸鈣相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道，也能發(fā)現(xiàn)多是采用靜脈推注的給藥方式[2-4]。報(bào)道1：靜推速度不精準(zhǔn)（138例）江蘇一家醫(yī)院對(duì)138例注射葡萄糖酸鈣的病例進(jìn)行回顧性分析[6]，其中靜推組為10%葡酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液10mL, 靜脈推注<20min；靜滴組為10%葡酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液100mL, 靜脈滴注>30min。結(jié)果顯示靜推組不良反應(yīng)發(fā)生率15.9%，靜滴組不良反應(yīng)發(fā)生率5.8%。報(bào)道2：靜推泵注加大外滲刺激血管（2例）58歲男性患者，因皮膚過(guò)敏給予10%葡萄糖酸鈣10mL+50%GS40mL緩慢靜推后出現(xiàn)輕微外滲，未特殊處理，數(shù)日后外滲中心出現(xiàn)結(jié)痂，局部組織壞死；4歲女性患兒，低鈣抽搐搶救，給予10%葡萄糖酸鈣7mL+50%GS20mL靜推后出現(xiàn)輕微外滲，但有回血、靜推稍有一定阻力，未及時(shí)回報(bào)，第二日局部出現(xiàn)大水皰，基底部蒼白，后創(chuàng)面形成黑痂，形成壞死組織[2]。報(bào)道3：靜推注射速度過(guò)快、濃度過(guò)高（47例）在靜脈注射葡萄糖酸鈣發(fā)生敏性休克的47例患者中，43例發(fā)生在給藥30min以內(nèi)，注射方式82.98%為靜推[3]。既然靜脈推注的方式有一定短板，那么采用靜脈滴注是否減少不良反應(yīng)的發(fā)生呢？研究顯示，靜脈滴注或深靜脈泵注，可減少10%葡萄糖酸鈣注射液的不良反應(yīng)發(fā)生[7-8]。目前，國(guó)內(nèi)外共識(shí)與藥典等，對(duì)于葡萄糖酸鈣的給藥速度和劑量都給出了具體建議（表2）。表2：國(guó)內(nèi)外主要共識(shí)與藥典對(duì)葡萄糖酸鈣用法用量的建議除了控制速度，稀釋濃度、延長(zhǎng)給藥時(shí)間，也是減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵措施。葡萄糖酸鈣溶液的稀釋，使用“糖水”或“鹽水”皆可[9]，但適用場(chǎng)景稍有差別。臨床場(chǎng)景中，用10%葡萄糖稀釋，更多地適用于低糖血癥、高鉀血癥患者、需要補(bǔ)充能量和液體的患者，而氯化鈉稀釋則適用于糾正高滲狀態(tài)、低氯性代謝性堿中毒，以及糖尿病等高血糖情況。目前，臨床已經(jīng)有1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液可直接靜注，使用更加方便，同時(shí)質(zhì)量穩(wěn)定，也更加安全。相關(guān)研究中[10]，A組10%葡萄糖酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液10mL，靜脈推注<20min；B組10%葡萄糖酸鈣10mL+10%葡萄糖注射液10mL，靜脈滴注>30min；C組1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液靜脈滴注，靜脈滴注>30min。結(jié)果顯示1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液靜滴不良反應(yīng)最少，相較于B組輸注時(shí)間也顯著減少（表3）。表3：患者不良反應(yīng)與用藥時(shí)間[n（%）]在用量上，1%100mL葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液用于不同適應(yīng)癥，也有差別：1、用于低鈣血癥一次1g，需要時(shí)可重復(fù)。3、用于皮膚組織氟化物損傷每平方厘米受損面積應(yīng)用葡萄糖酸鈣50mg。4、用于氟中毒解救一次1g，1小時(shí)后重復(fù)，如有搐搦癥，可一次3g。此外，如果有經(jīng)微量泵注射給藥的情況，建議中心靜脈置管或PICC給藥，避免藥物外滲。如經(jīng)外周靜脈給藥，應(yīng)選擇粗且清晰的血管，避免下肢外周靜脈留置針給藥[6，7]。[1]葛晶晶，常鴻晶, 一例葡萄糖酸鈣外滲致皮膚壞死病例的教訓(xùn)分析. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志. 2019; 6(37): 176-182.[2]孫家葉, 靜注葡萄糖酸鈣外滲致局部壞死的教訓(xùn)分析. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育. 2009; 7(12): 142-142.[3]王珊珊, 羅琳, 許靜, 葡萄糖酸鈣注射液致過(guò)敏性休克47例文獻(xiàn)分析. 中國(guó)藥房. 2012; 23(32): 3032-3034.[4]馬暉, 王轉(zhuǎn)紅, 馬紅霞, 葡萄糖酸鈣過(guò)敏引發(fā)急性喉頭水腫的臨床護(hù)理體會(huì). 母嬰世界. 2015; (22): 98-98.[5]葡萄糖酸鈣注射液使用說(shuō)明書（FULL PRESCRIBING INFORMATION）[6]尹林華, 不同速度靜脈注射葡萄糖酸鈣所致不良反應(yīng)的觀察. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘. 2015; (68): 42-42.[7]姚玲玲, 葡萄糖酸鈣注射液不同用法的不良反應(yīng)觀察與護(hù)理. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志. 2011; 20(02): 246.[8]王花萍, 李璐, 蘇玉芬, 微量注射泵經(jīng)深靜脈推注葡萄糖酸鈣的應(yīng)用. 中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生. 2017; 32(09):87-89.[9]鄧麗，雷凱，黃婷.葡萄糖酸鈣注射液與注射用地塞米松磷酸鈉的輸液配伍相容性[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2017; 37（20）：2042-2045.[10]馬小兵, 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液與葡萄糖酸鈣注射液所致不良反應(yīng)的臨床觀察. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師. 2016; 32(28): 13-14.版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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