《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則(3)
2011-01-10 15:27
閱讀：23924
來源：海峽醫(yī)界網
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] （一）首次病程記錄書寫要求 1、首次病程記錄：急危重病客及時完成；平診病客入院后8小時內完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
?。ㄊ┬g后首次病程記錄書寫要求
1、參加手術的醫(yī)師在病客術后即時完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標明“術后首次病程記錄”，記錄時間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18
16：45）。
2、內容包括手術時間（具體到分鐘）、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
?。ㄊ└黝惡炞质掷m(xù)書寫要求
1、手術同意書必須由術者或一助親自向病客交代手術相關情況及簽署自己的全名，絕對禁止下級醫(yī)師或進修醫(yī)師代替術者和一助進行術前談話、簽字。
2、麻醉同意書必須由參加手術的麻醉醫(yī)師親自向病客交代麻醉相關情況并簽署自己的全名。
3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關情況并簽名。
?。ㄊ模┧劳鲇涗洉鴮懸?/div>
死亡記錄記錄時間具體到分鐘。其內容著重記錄病情演變、搶救經過及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時內完成。
格式如下；
2002—12—29
20：30
死亡記錄
患者，王某某，男，63歲，主因……入院。
入院日期：
死亡時間：
年
月
日
時
分
入院時情況：
入院診斷：
診治經過：（重點記錄病情演變，搶救經過）
死亡原因：
死亡診斷：
簽名：
?。ㄊ澹┧劳霾±懻撚涗?/div>
1、住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經驗教訓，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內容包括：
（1）討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務及職稱。
（2）病客姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。
（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內的死亡病例討論記錄本中，要詳細記載每個人的意；在病歷中要將討論意見匯總之后，經主持人審閱后再記錄于病歷中。
?。?）主持人的總結意見。
2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。
（十六）檢查單的粘貼和書寫
1、化驗單應按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“重慶現代女子醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側空白處填寫檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結果用紅墨水筆標注。例如：肝功五項正常，可寫為“2002—11—16
肝功五項”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16
血系列”。
2、心電圖報告單的粘貼另起一頁，要將每一導聯剪下來按順序粘貼，不允許將整個圖紙折疊粘貼。
3、其它檢查報告單按時間順序粘貼在檢查報告粘貼紙上（不要與化驗單粘貼在一起），粘貼要求同化驗單。
版權聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉載的媒體或個人可與我們
聯系zlzs@120.net，我們將立即進行刪除處理
