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    目前，國(guó)際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于無(wú)禁忌證的急性冠脈綜合征（ACS）患者、穩(wěn)定性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等的冠心病患者。在2015年ACC/AHA/ASH發(fā)表的聯(lián)合聲明也表示，對(duì)于合并冠心病（包括穩(wěn)定心絞痛、ACS、心衰）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物。但是，在我國(guó)應(yīng)用ACEI防止冠心病的臨床實(shí)踐中仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，與指南之間存在很大的差距。在此背景下，《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》近日發(fā)布。

    編寫本共識(shí)的目的在于，將ACEI用于冠心病防止的理念以及在不同臨床情況下應(yīng)用的證據(jù)和使用方法等進(jìn)行歸納整理，供臨床醫(yī)師決策時(shí)參考，以進(jìn)一步提高我國(guó)廣大臨床工作者臨床應(yīng)用ACEI的意識(shí)，使患者得到更好的治療。

    冠心病患者如何合理應(yīng)用ACEI

    1.急性冠脈綜合征

    建議

    ①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最初24h內(nèi)，在無(wú)禁忌證的情況下，建議早期應(yīng)用ACEI。

    ②除非不耐受，所有非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者均應(yīng)接受ACEI治療。

    臨床應(yīng)用注意點(diǎn)

    ①早期：急性心肌梗死（AMI）早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。

    ②長(zhǎng)期：所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期服用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)該出院帶藥并長(zhǎng)期使用。

    ③獲益：合并心力衰竭（HF）、心動(dòng)過(guò)速或前壁心肌梗死等高危患者獲益更大。

    給藥方法和劑量

    ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在24——48h內(nèi)用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25mg，能耐受者2h后給12.5mg，10——12h后25mg，然后50mg、2次/日，治療28天；福辛普利初始劑量為5mg，24h后重復(fù)一次，如收縮壓仍>100mmHg且無(wú)低血壓癥狀體征，逐步倍增至20mg、1次/日的最終靶劑量。

    2.穩(wěn)定性冠心病

    建議

    ①對(duì)于有心肌梗死（MI）病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史的高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

    ②對(duì)于低危的穩(wěn)定性冠心病患者，ACEI長(zhǎng)期治療也能獲益。

    臨床應(yīng)用注意點(diǎn)

    ①?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用：應(yīng)用ACEI的短期目標(biāo)是控制癥狀，長(zhǎng)期治療目標(biāo)是改善生存和預(yù)后。ACEI作為改善預(yù)后的藥物，尤其需要長(zhǎng)期服用。

    ②正確的使用方法和劑量：同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達(dá)到目標(biāo)劑量。對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免劑量激增帶來(lái)降壓過(guò)度，加重腎功能損傷。一般每隔1——2周劑量倍增一次。有低血壓、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

    改善長(zhǎng)期治療依從性的建議

    由于冠心病長(zhǎng)期甚至終身治療的特點(diǎn)，藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的依從性是獲益的關(guān)鍵。在近年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者是可以耐受ACEI，并長(zhǎng)期服用。荷蘭一項(xiàng)針對(duì)>5萬(wàn)例RAAS藥物初治患者的處方分析顯示，ACEI藥物的1年、3年總體依從性分別為88.3%和81.9%。應(yīng)該針對(duì)患者的具體情況給出可行性建議，如加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，告知長(zhǎng)期治療的重要性，選擇副作用小、服用方便藥物等。

    3.冠心病合并其他疾病

    建議

    ①對(duì)合并心功能不全的冠心病患者，應(yīng)給予ACEI治療，以預(yù)防MI復(fù)發(fā)和HF再住院。

    ②對(duì)合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期給予ACEI治療。

    ③ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管事件，且安全性和耐受性良好。

    ACEI禁忌證有哪些

    ●絕對(duì)禁忌證：血管性水腫、藥物過(guò)敏、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

    ●相對(duì)禁忌證：輕度腎功能不全（肌酐＜265?mol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）、相對(duì)低血壓（收縮壓＜90mmHg）、左室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚梗阻型心肌病）。

    ACEI和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）如何選擇

    與ARB相比，ACEI有著更廣闊的藥理學(xué)作用，近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ACEI更能使冠心病，以及冠心病合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者短期和長(zhǎng)期獲益，顯著降低心血管事件的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。故建議冠心病及合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應(yīng)首選ACEI，如不能耐受，再考慮更換為ARB治療。不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。