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    這篇文章，大家乍一看，是不是覺得過(guò)于理論化了，其實(shí)不然，它的操作性還蠻強(qiáng)的，在臨床中問(wèn)診和體格檢查非常重要，這些事現(xiàn)在儀器替代不了的，我們很多知名前輩，都非常注重這些基本基技能的培養(yǎng)，以獲得更多更優(yōu)質(zhì)的疾病診斷的信息。

    （一）、問(wèn)診的對(duì)象

    盡量直接詢問(wèn)病人。對(duì)危重病人或意識(shí)障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)者及了解病情的人代訴。對(duì)小兒患者則主要詢其父母。

    （二）、組織安排

    組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問(wèn)診的主體（主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史）和結(jié)束語(yǔ)。詢問(wèn)者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地間病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。

    （三）、時(shí)間順序

    指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料?？捎靡韵路绞教釂?wèn)，例如：“以后怎么樣？然后又……”,這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。

    （四）、過(guò)渡語(yǔ)言

    指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。

    例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵?lái)看病的目的，現(xiàn)在我想問(wèn)你過(guò)去的病情，以便了解它與你目前的疾病有何關(guān)系，從兒童時(shí)期回憶起追溯到現(xiàn)在（停頓）”;“你小時(shí)候健康情況如何？”用了這種過(guò)渡性語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}，以及為什么要尋問(wèn)這些情況。

    其它例子：

    ①過(guò)渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨?；你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個(gè)盡可能完整的家譜，預(yù)測(cè)和治療未來(lái)的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎？”

    ②過(guò)渡到系統(tǒng)回顧：,“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，你非常合作，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要”.

    （五）問(wèn)診進(jìn)度

    為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題，有時(shí)允許有必要的停頓（如在回顧思索時(shí)）。為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎？”等。

    不要急促地提出一連串的問(wèn)題，使病人沒有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧？”

    （六）、問(wèn)題類型

    1、一般問(wèn)題：常用于問(wèn)診的開始，用一般的問(wèn)話獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服？”或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康狀況吧。”待獲得一些信息后，再有側(cè)重地追問(wèn)一些具體問(wèn)題。

    2.特殊問(wèn)題：用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時(shí)開始腹痛呢？”,“你腹痛有多久了？”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛？”提示特殊問(wèn)題要求獲得的信息更有針對(duì)性。

    為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問(wèn)者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問(wèn)的各種例子。

    詢問(wèn)者：“請(qǐng)你告訴我你哪里不舒服”（一般提問(wèn)）

    病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒（指痛的地方），在肚臍的上方。”

    詢問(wèn)者：“請(qǐng)告訴我，你痛的情況。”（一般提問(wèn)）

    病人：“哦，太糟了。”

    詢問(wèn)者；“疼痛像什么樣？”（直接提問(wèn)）

    病人：“燒灼樣”.

    詢問(wèn)者：“痛在深處還是在表面？”（直接選擇提問(wèn)）

    病人：“相當(dāng)深。”

    詢問(wèn)者；“痛的部位有變動(dòng)嗎？（直接提問(wèn)）

    病人：”不“.

    詢問(wèn)者：”哪些情況使疼痛更厲害？“（直接提問(wèn)）

    病人：”進(jìn)食后疼痛加重。“

    詢問(wèn)者：”哪些情況使疼痛減輕？“（直接提問(wèn)）

    病人：”空腹時(shí)“.

    開始提問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免用直接或選擇性問(wèn)題，這樣會(huì)限制病人交流傳息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費(fèi)時(shí)。

    （七）、重復(fù)提問(wèn)

    有時(shí)為了核實(shí)資料，需要就同樣的問(wèn)題多問(wèn)幾次，重申要點(diǎn)。但無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問(wèn)可能會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。結(jié)合其它問(wèn)診的技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問(wèn)。

    （八）、小結(jié)合記錄

    為防止遺漏和遺忘病史。在詢問(wèn)病史時(shí)，詢問(wèn)者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問(wèn)診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽，看病人有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。

    （九）、語(yǔ)言要通俗易懂

    病人能夠理解詢問(wèn)者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)發(fā)問(wèn)。如對(duì)心臟病患者問(wèn)診時(shí)，可問(wèn)；”你在夜間睡眠時(shí)，有無(wú)突然憋醒的情況？“而不能間：”你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎？“不應(yīng)使用具有待定函義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如”里急后重“、”鼻衄“、”隱血“、”譫語(yǔ)“等。

    （十）、引證核實(shí)

    為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問(wèn)者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問(wèn)明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。

    例1:病人：”我常有胸痛“.

    詢問(wèn)者：”請(qǐng)你確切地說(shuō)明一下是怎樣的感受“.

    例2:病人：”我父母都有冠心病。“

    詢問(wèn)者：”他們?cè)鯓又赖昧斯谛牟。?ldquo;或”做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有冠心??？“

    （十一）、要抓住重點(diǎn)，分清主次

    病人在陳述病史時(shí)，可能主次不分，雜亂無(wú)章。因此在問(wèn)診過(guò)程中，一定要抓住重點(diǎn)，分清主次，對(duì)主訴和與本病有關(guān)的內(nèi)容要深入了解，對(duì)病人的陳述要分析和鑒別。

    （十二）、要實(shí)事求是，忌主觀臆斷

    有的病人對(duì)記憶不清的病史?；卮饐?wèn)題順口稱”是“;有的病人對(duì)自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真象或夸大病情、不說(shuō)實(shí)話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對(duì)此，詢問(wèn)者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問(wèn)，從不同角度詢問(wèn)，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下”結(jié)論“,隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對(duì)病人持懷疑態(tài)度。

    （十三）、避免暗示性套問(wèn)

    在詢問(wèn)時(shí)，可有目的、有計(jì)劃地提出一些問(wèn)題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問(wèn)或有意識(shí)地誘導(dǎo)病人提供符合詢問(wèn)者主觀印象所要求的材料。如對(duì)腹痛的病人不應(yīng)直問(wèn)：”你腹痛時(shí)疼痛向右肩放射嗎？“而應(yīng)變換一種方式提問(wèn)：”腹痛時(shí)，疼痛對(duì)別的部位有影響嗎？“這樣獲取的病史就比較客觀、真實(shí)。

    （十四）、鼓勵(lì)病人提問(wèn)

    問(wèn)診時(shí)，讓病人有機(jī)會(huì)提問(wèn)是非常重要的，因?yàn)椴∪顺Ｓ行┮蓡?wèn)需要再解釋，同時(shí)，也會(huì)想起一些在詢問(wèn)者特殊提問(wèn)前不曾想到的新問(wèn)題。詢問(wèn)者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問(wèn)或討論問(wèn)題。例如：詢問(wèn)者應(yīng)對(duì)病人說(shuō)明，如有疑問(wèn)或者還能提供與現(xiàn)在在正討論的問(wèn)題有關(guān)的更多信息，就請(qǐng)大膽地談，通常是在每個(gè)主要項(xiàng)目交談結(jié)束時(shí)進(jìn)行，問(wèn)診未了再重復(fù)。

    （十五）、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

    詢問(wèn)者應(yīng)明白自己的知識(shí)水平與能夠?yàn)椴∪颂峁┣闆r的需要是否相稱，當(dāng)自己不能提供足夠的信息及適當(dāng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，一旦病人問(wèn)及自己不懂的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)承認(rèn)并立即設(shè)法為病人尋找答案。

    （十六）、其他值得注意的問(wèn)題

    1、隱私：對(duì)病人的”隱私“,要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問(wèn)診時(shí)聲音要低，語(yǔ)言要婉轉(zhuǎn)”

    2、危重病人：在作扼要的詢問(wèn)和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢問(wèn)病史及其它檢查，以免延誤治療。

    3、其它醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問(wèn)病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。

    4、問(wèn)診時(shí)間要掌握適當(dāng)：一般不超過(guò)40min,但除了危重病人外，亦不應(yīng)過(guò)于簡(jiǎn)短，低于10min.

    5、結(jié)束語(yǔ)：?jiǎn)栐\結(jié)柬后，以結(jié)束語(yǔ)暗示問(wèn)診結(jié)束，充分說(shuō)明詢問(wèn)者的作用、義務(wù)；對(duì)病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計(jì)劃，包括詢問(wèn)者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時(shí)間等。