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    1923年Lowell首次報道急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）患者出現(xiàn)精神狀態(tài)異常。1941年Rothermich等報道8例胰腺炎并發(fā)意識模糊、定向力障礙、激動伴妄想及幻覺等腦神經(jīng)癥狀，并首次稱之為胰性腦?。╬ancreatic encephalopathy,PE）。本文就近年來對胰性腦病的臨床診治研究進展報道如下。

    1. 胰性腦病的發(fā)生率與病死率

    國外AP的胰性腦?。≒E）發(fā)生率為3%～27%，男性多于女性（男∶女=2∶1）。國內(nèi)自1965年沈德芳和1979年盧達志報道12例后，胰性腦?。≒E）的報道相繼增多。發(fā)生率為11%～53%，男女發(fā)生率無明顯差異，年齡以40～60歲居多。張鴻彥和夏慶報道，胰性腦?。≒E）在重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）中的發(fā)生率遠高于輕癥AP，發(fā)病年齡趨向中、老年，病死率為43.67%，病因以膽系疾病為主。SAP的胰性腦?。≒E）發(fā)生率為急性水腫型胰腺炎的7倍。胰性腦?。≒E）是SAP危險并發(fā)癥之一，病死率達67%～100%，國內(nèi)平均為56.5%，再發(fā)性胰性腦?。≒E）多數(shù)死亡。主要死于休克、MODS、腎功能衰竭、酮癥酸中毒等。

    2.胰性腦病的發(fā)病機制和病理改變

    胰性腦?。≒E）確切的發(fā)病機制目前尚不十分清楚。一般認為與胰腺炎發(fā)作時磷脂酶A活化、細胞因子作用、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、真菌感染以及MODS有關(guān)。

    從實驗性AP動物的腦脊髓病理檢查及胰性腦?。≒E）尸檢來看，早期胰性腦?。≒E）以可逆性病變?nèi)缟窠?jīng)元水腫、血管通透性增高或局灶性的髓鞘變性等為主；后期胰性腦?。≒E）則以神經(jīng)元固縮、毛細血管出血壞死、多發(fā)性脫髓鞘等不可逆病變?yōu)橹鳌?br />
    3.胰性腦病的臨床表現(xiàn)及診斷

    胰性腦病（PE）現(xiàn)無明確的診斷標準及可靠的生化診斷指標，早期診斷較難。胰性腦?。≒E）有兩個發(fā)病高峰：一是在SAP發(fā)病后的急性炎癥期（2～9 d）內(nèi)， 往往同時伴有其他器官功能障礙；后期在SAP的恢復期（2周后）。因此，必須依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并在排除性診斷后方可確診本病。

    （1）胰性腦病的臨床癥狀：
    ①精神神經(jīng)癥狀：呈一過性精神錯亂、意識障礙和神經(jīng)衰弱3組綜合征。多在急、慢性胰腺炎急性發(fā)作后1周左右和SAP術(shù)后1～4周內(nèi)或疾病恢復期發(fā)生，持續(xù)1 d至數(shù)周。表現(xiàn)為迫害性幻覺、定向力喪失、精神錯亂狀態(tài)，進而嗜睡、木僵直至昏迷。
    ②腦膜刺激征：表現(xiàn)為彌漫性頭痛、頭暈、嘔吐、眼球痛、感覺過敏、頸項強直，Brudzinski征和Kering征陽性等。
    ③腦脊髓病綜合征：角膜反射遲鈍、水平性眼球震顫、耳聾、吞咽困難、運動性或感覺性失語、面癱、痙攣性癱瘓、四肢強直、肌肉疼痛、反射亢進或消失、腹壁反射消失、錐體束征和局灶性神經(jīng)損害等。

    （2）胰性腦病的臨床分型：
    ①興奮型：以煩躁、失眠、幻覺、定向力障礙或狂躁不眠等精神癥狀為主。
    ②抑制型：以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷為主。
    ③混合型：具有興奮型或抑制型癥狀，并有神經(jīng)系統(tǒng)定位損害表現(xiàn)。

    （3）胰性腦病的實驗室檢查：現(xiàn)有學者認為血清髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）可望成為早期診斷胰性腦?。≒E）的可靠生化指標。MBP是神經(jīng)組織獨有的蛋白質(zhì)，它是構(gòu)成髓鞘的主要成分之一。汪謙和李湘的研究表明，SAP患者血清MBP含量顯著高于正常對照組，而SAP伴胰性腦?。≒E）患者的血清MBP值也明顯高于未合并胰性腦?。≒E）者。提示血清MBP含量測定可視為判斷SAP有無腦損害極其嚴重程度的一種特異性高且簡便的生化指標。
    腰穿腦脊液（cerebrospinal fluid,CSF）檢查者其CSF常規(guī)、蛋白等均未見異常改變，培養(yǎng)未見細菌及真菌。少數(shù)病例CSF壓力輕度升高。苗毅和錢祝銀報道AP伴胰性腦病（PE）時其CSF中淀粉酶和脂肪酶濃度升高。

    （4）胰性腦病的特殊檢查：
    ①腦電圖：主要表現(xiàn)為輕、中度廣泛性慢波，同步性θ及δ波爆發(fā)等，多見于慢性胰腺炎并發(fā)胰性腦?。≒E）者，但非特異性，病愈后腦電圖恢復正常。
    ②頭顱CT檢查常為陰性，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腦組織呈局灶性壞死或類腦炎改變。
    ③磁共振成像大部分為陰性，偶見腦室周圍及基底節(jié)區(qū)水腫、小灶出血、脫髓鞘改變以及部分腦白質(zhì)信號改變，但均為非特異性。

    4.胰性腦病的鑒別診斷

    由于胰性腦?。≒E）尚無明確診斷標準，故鑒別診斷亦很重要。

    （1）韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy，WE）。
    臨床表現(xiàn)：
    ①眼運動異常，主要影響動眼、滑車神經(jīng)核，以外直肌受累多見，可有水平或垂直震顫，水平凝視輕癱，直至完全眼癱。
    ②軀干性共濟失調(diào)，見于下肢，表現(xiàn)為步態(tài)、姿勢及下肢強直性震顫。
    ③意識改變，早期為注意力不集中，思維減慢，記憶力下降，未經(jīng)治療可發(fā)展為嗜睡，昏迷甚至死亡。
    病理表現(xiàn)為神經(jīng)元喪失，膠質(zhì)細胞增生，內(nèi)皮增生、淤血，丘腦、中腦導水管周圍髓鞘溶解。
    WE的診斷標準為血清中紅細胞轉(zhuǎn)酮酶降低。MRI對WE診斷有較高敏感性和特異性，特異性可達93%。
    陳隆典和張曉琦通過對185例SAP合并胰性腦病（PE）患者的臨床分析發(fā)現(xiàn)，胰性腦病（PE）是疾病早期急性全身炎癥反應所致多臟器衰竭的一部分，多發(fā)生于發(fā)病2周之內(nèi)。107例中，死亡61例，病死率57%；非胰性腦?。≒E）共有78例，死亡26例，病死率33%。兩組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義。因此，診斷時應特別注意兩者的鑒別。

    （2）糖代謝紊亂：AP時可合并低或高血糖，約1%～5%患者出現(xiàn)低血糖，約50%出現(xiàn)暫時性高血糖。如果在治療過程中血糖監(jiān)測不力或胰島素應用不當可致低血糖昏迷或糖尿病酮癥酸中毒和非酸中毒糖尿病昏迷。

    （3）電解質(zhì)紊亂：
    ①低鈣血癥是AP最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～60%。血鈣低于1.75 mmol/L以下時，患者全部死亡。AP時血鈣降低可致神經(jīng)?肌肉應激性增高，嚴重者可致癲癇樣發(fā)作等精神癥狀。
    ②低鈉血癥。大量液體的滲出、頻繁嘔吐、補給不足等?？梢猿霈F(xiàn)。Knochel指出，低鈉血癥患者產(chǎn)生腦水腫，重者形成腦疝，甚至死亡。當?shù)外c血癥合并低氧血癥時，病情則更為兇險。
    ③低磷血癥。酒精性AP及長期全胃腸外營養(yǎng)而未注意補磷者易發(fā)生低磷血癥。當血磷嚴重下降（<0.16 mmol/L）時可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損害和神經(jīng)精神癥狀。

    （4）SAP伴發(fā)的重度低血容量性休克及中毒性休克：早期常見表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、反應遲鈍等。

    （5）感染性胰腺壞死（infected pancreatitic necrosis，IPN）：在出現(xiàn)明顯的局部和全身中毒癥狀時多伴隨神經(jīng)精神癥狀。

    （6）深部真菌感染：患者可出現(xiàn)意識改變。

    （7）其他：如低蛋白血癥及低氧血癥使神經(jīng)細胞對毒性物質(zhì)的耐受性降低，患者易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉，肝腎功能不全等所致的精神癥狀。

    5.胰性腦病的治療

    目前胰性腦?。≒E）尚無特異有效的治療方法。首先應治療原發(fā)疾病。

    5.1  胰性腦病的內(nèi)科治療
    （1）禁食、胃腸減壓和糾正電解質(zhì)紊亂。
    （2）降顱內(nèi)壓治療：對于有顱內(nèi)壓增高者，可酌情應用甘露醇、高滲糖水、地塞米松、血漿及白蛋白等。
    （3）抗生素的選用：除應注意到細菌敏感性外，還需考慮血腦屏障和血胰屏障的存在，可選用氟嗪酸和甲硝唑。
    （4）胰酶抑制劑的應用：如抑肽酶、加貝酯、依地酸鈣。
    （5）胰島素治療：應用時要定時監(jiān)測血糖并根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素的用量。
    （6）鎮(zhèn)靜劑的應用：興奮型以鎮(zhèn)靜劑為主，輕者可用安定類鎮(zhèn)靜藥，中到重度者可用普魯卡因或加用抗精神病藥物如安坦等。
    （7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物：如肌苷，ATP，輔酶A，細胞色素C及維生素組成的能量合劑等。
    （8）完全靜脈營養(yǎng)支持和補充大劑量維生素B1。
    （9）生長激素合并生長抑素的應用：錢祝銀等報道表明生長激素對早期胰性腦?。≒E）有治療作用，生長激素與生長抑素聯(lián)合應用有可能降低胰性腦?。≒E）的發(fā)生。
    （10）中醫(yī)中藥治療：余德剛等應用中藥配方清胰湯Ⅱ號和針刺穴位（足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)等）治療也取得了一定療效。
    （11）血液透析。
    （12）烏司他丁的運用：楊雁靈等復制大鼠胰性腦?。≒E）模型后用烏司他丁處理后證明烏司他丁對大鼠SAP介導的腦組織損害起到保護作用。
    （13）細胞因子抗體的運用：楊雁靈等復制大鼠胰性腦?。≒E）模型后用TNF-α抗體可以減輕急性出血壞死性胰腺炎時腦損害的發(fā)生和發(fā)展。

    5.2  胰性腦病的外科治療

    胰性腦病（PE）不是外科手術(shù)的禁忌證。對于有手術(shù)指征者，只要全身情況許可，應盡早手術(shù)。早期引流胰液和膽汁，避免胰液激活對于治療SAP和胰性腦?。≒E）有重要意義并且有較高的治愈率。