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    子癇前期是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為5%,其中重度子癇前期約占1%而在妊娠34周前發(fā)病僅0.3%.由于考慮到孕婦的并發(fā)癥，目前終止妊娠是對重度子癇前期患者最有利的方法；然而，早產(chǎn)對于胎兒卻不是最佳的選擇。因此，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，在某些相對安全的情況下，期待治療也是早發(fā)型重度子癇前期可以考慮的診療方案。

    適合期待治療的孕齡和指征

    在重度子癇前期期待治療過程中，在考慮發(fā)病孕周的前提下，需要平衡對母體和胎兒的益處。期待治療可以提高胎兒成熟度，降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率；另一方面，也可能增加孕婦并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

    1.1期待治療的孕齡隨著新生兒技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的成活率明顯增加。

    有研究報(bào)道，在妊娠小于23周前出生的新生兒成活率為0,23周為18%,24周為58%,25周為70%同時(shí)，還要考慮到，即使新生兒存活，也有較高的短期并發(fā)癥和長期后遺癥發(fā)生率。目前，一般認(rèn)為，在妊娠24周前發(fā)生的重度子癇前期建議終止妊娠，在妊娠28周后出現(xiàn)的重度子癇前期可以考慮期待治療。至于24——27周的患者則需要考慮病情嚴(yán)重程度、胎兒發(fā)育以及當(dāng)?shù)匦律鷥嚎萍夹g(shù)水平。在重度子癇前期患者中，選擇期待治療對于母體沒有任何益處，病情可能會(huì)加重；但這個(gè)過程對于胎兒妊娠34周成熟有明顯益處因此，在妊娠34周后發(fā)生的重度子癇前期，權(quán)衡母兒利弊，終止妊娠為宜。

    1.2期待治療的指征

    1.2.1 一過性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常

    無癥狀的重度子癇前期，丙氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天冬氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）輕度升高（2倍以下），血小板計(jì)數(shù)小于10萬/mL,住院后24——48 h實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常者可考慮期待治療。期間需要應(yīng)用**促胎肺成熟，每6——12 h復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。若肝功能損傷進(jìn)一步加重，或血小板減少，預(yù)示病情加重，需要及時(shí)終止妊娠。

    1.2.2 單純的尿蛋白異常

    在沒有其他重度子癇前期特征的情況下，單純的嚴(yán)重蛋白尿（>5  g/24h）可考慮期待治療，不是終止妊娠的指征。Thangaratinam等系統(tǒng)綜述分析了16篇論文，共6749例早發(fā)型重度子癇前期患者，發(fā)現(xiàn)尿蛋白水平與孕婦、胎兒以及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)性不高，認(rèn)為尿蛋白水平并不有助于子癇前期的處理。但是，隨著病程的延長可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥、水腫、胸腹水、肺水腫等并發(fā)癥，故需要密切監(jiān)測。

    1.2.3 單純的胎兒生長受限

    單純合并胎兒生長受限的孕婦可考慮期待治療，需滿足以下條件：

    （1）估計(jì)胎兒體重小于10th%,但大于5th%.

    （2）孕齡<32周。

    （3）胎心監(jiān)護(hù)、羊水量和臍血流等無異常，提示胎兒安全。這部分患者在期待治療過程中，需每天評估母兒的安危。有研究報(bào)道，這部分患者平均延長孕齡3d,大部分在1周內(nèi)終止妊娠；而對于嚴(yán)重的胎兒生長受限是否有益尚待進(jìn)一步研究。

    1.2.4單純的血壓異常

    由于降壓治療可能減少子宮的血液**，并不能有效改善圍產(chǎn)兒的死亡率和發(fā)病率。因此，對于輕度的血壓升高患者，不建議降壓治療；而嚴(yán)重的高血壓，為了預(yù)防孕婦腦血管意外發(fā)生需要降壓治療。

    1.3期待治療的禁忌證

    （1）孕婦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

    （2）存在胎心監(jiān)護(hù)異常、羊水量減少或臍血流異常等胎兒不安全因素。

    （3）藥物治療后持續(xù)的高血壓。

    （4）有頭痛、胸悶、視物模糊、上腹部疼痛等主訴。

    （5）子癇。

    （6）肺水腫。

    （7）腎功能衰竭。

    （8）胎盤早剝。

    （9）實(shí)驗(yàn)室檢查異常：AST或ALT升高2倍以上，血小板進(jìn)行性下降，或凝血功能異常等。

    （10）早產(chǎn)。

    （11）胎膜早破。

    （12）孕婦要求分娩。

    （13）HELLP綜合征。

    期待治療的方法

    如果沒有期待治療的禁忌證，為了盡量減少母胎并發(fā)癥和合并癥，在密切監(jiān)護(hù)下，對重度子癇前期患者可以進(jìn)行期待治療。具體方法如下。

    2.1初步評估和處理

    重度子癇前期患者均需住院，以進(jìn)一步明確診斷，評估病情的嚴(yán)重性，評估胎兒的安危，并予以適當(dāng)?shù)闹С趾蛯ΠY治療。

    針對適合期待治療的患者，仍需考慮以下幾方面：

    （1）入住高危病房或產(chǎn)房，密切觀察病情變化48 h,若血壓穩(wěn)定、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常、胎兒安全后可以轉(zhuǎn)至普通病房。

    （2）促胎肺成熟治療。

    （3）硫酸鎂預(yù)防子癇。

    （4）每1——2 h監(jiān)測血壓，控制在150/95 mmHg以下。

    （5）準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

    （6）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。

    （7）評估胎兒狀態(tài)：胎心監(jiān)護(hù)、胎兒發(fā)育、羊水量和臍血流。

    2.2期待治療方法

    通過在高危病房或產(chǎn)房24——48 h病情評估、密切監(jiān)護(hù)和初步處理后，若穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入一般病房進(jìn)一步期待治療。由于子癇前期的病情可能迅速進(jìn)展，因此，在住院期間，仍需要密切觀察可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的陰性指標(biāo)。

    在住院期間，應(yīng)遵循以下原則：

    （1）繼續(xù)住院監(jiān)測：定期檢查孕婦和胎兒可能出現(xiàn)異常的指標(biāo)，定期評估母兒風(fēng)險(xiǎn)和胎兒的成熟度。

    （2）維持血壓穩(wěn)定：每4 h監(jiān)測血壓；若血壓穩(wěn)定且無不適主訴，可在患者睡眠期間不監(jiān)測血壓，血壓升高的患者需要給予降壓治療。

    （3）定期詢問重要癥狀和體征：如頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、胸悶氣急、上腹部疼痛、胎動(dòng)減少、**出血等。一旦出現(xiàn)已上指標(biāo)，可能預(yù)示病情加重，需進(jìn)一步檢查，重新評估病情嚴(yán)重性。

    （4）準(zhǔn)確計(jì)算體重和每日出入量，盡早發(fā)現(xiàn)少尿和水潴留。

    （5）實(shí)驗(yàn)室檢查至少每周2次復(fù)查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能）。若異?；蚣又?，提示病情可能加重，需及時(shí)終止妊娠。

    （6）若促胎肺成熟治療沒有完成1個(gè)療程，繼續(xù)治療。

    （7）定期評估胎兒的安全：密切注意胎動(dòng)，胎心監(jiān)護(hù)每天1次，超聲評估羊水量每周1——2次。若有胎兒發(fā)育異常，定期檢查臍動(dòng)脈多普勒血流指標(biāo)。

    （8）應(yīng)用硫酸鎂治療48 h后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)期待治療者可以停用硫酸鎂，若病情加重考慮終止妊娠。

    （9）咨詢新生兒科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，隨時(shí)做好終止妊娠和新生兒急救準(zhǔn)備。

    由于缺乏循證依據(jù)，關(guān)于重度子癇前期期待治療的有些措施不再推薦，如連續(xù)胎心監(jiān)測、硫酸鎂治療48 h后繼續(xù)治療、定期24 h尿蛋白定量、定期胎肺成熟度評估等。當(dāng)然，由于病情惡化，需要在妊娠30——34周終止妊娠，評估胎肺成熟度依舊是非常重要的。