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醫(yī)生病歷未及時(shí)簽字，可以免于行政處罰嗎？

這是一起一波三折的行政處罰變行政訴訟案例。對(duì)其分析有利于讓醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)與管理重要性的認(rèn)識(shí)。

由于案例“一波三折”，曲折復(fù)雜，為了讓“總是很忙”的業(yè)內(nèi)人士讀起來(lái)方便，這里先把基本過(guò)程歸納并呈現(xiàn)在文章的開(kāi)頭，如果你感興趣可以繼續(xù)讀下去。

案件大體過(guò)程是這樣的：

1.病患家屬?gòu)?fù)印病歷發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生未在患者手術(shù)知情同意書(shū)和手術(shù)記錄中簽名，遂投訴到衛(wèi)生行政部門(mén)；

2.衛(wèi)生行政部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)未簽名醫(yī)生做出“警告；罰款15000元，并責(zé)令立即改正違法行為”的行政處罰；

3.醫(yī)生不服，將衛(wèi)生行政部門(mén)告到法院，一審法院撤銷了行政處罰；

4.衛(wèi)生行政部門(mén)不服一審判決，上訴到中院，中院認(rèn)為，針對(duì)不按照規(guī)定填寫(xiě)病歷的行為放寬處罰尺度不利于樹(shù)立醫(yī)師嚴(yán)格遵循職業(yè)規(guī)范的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣，遂裁定撤銷一審法院行政判決。

那么，每一個(gè)“人”的主張都有啥依據(jù)，且聽(tīng)筆者一一道來(lái)

醫(yī)生做錯(cuò)了什么？

從裁判文書(shū)記錄可以看出，這一案件緣起于：病患家屬?gòu)?fù)印病歷。至于病患家屬為什么要復(fù)印病歷裁判文書(shū)并沒(méi)有記錄。但問(wèn)題在于如果病歷沒(méi)有明顯問(wèn)題，作為外行的病患家屬也看不出了，也就不會(huì)因醫(yī)療文書(shū)未按規(guī)定及時(shí)簽字而引發(fā)投訴，如果不投訴也就不會(huì)有此案件。

話說(shuō)2020年11月24日患者李某某因帕金森病到河南省某醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療，11月26日進(jìn)行立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù)并顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)者和麻醉者均是宋某某。

過(guò)后，不知道什么時(shí)候，病患家屬?gòu)?fù)印病歷。病歷復(fù)印后，患方發(fā)現(xiàn)宋某某未按要求在患者手術(shù)知情同意書(shū)中簽名，未按規(guī)定于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)在手術(shù)記錄中簽名，遂投訴到鄭州市衛(wèi)健委。

行政處罰的依據(jù)是什么？

接到投訴后，2021年4月13日，鄭州市衛(wèi)健委予以立案。

2021年4月29日，鄭州市衛(wèi)健委向宋某某送達(dá)行政處罰事先告知書(shū)，擬給予警告，罰款15000元，并責(zé)令改正違法行為，告知宋某某享有陳述和申辯、聽(tīng)證的權(quán)利。

根據(jù)宋某某的聽(tīng)證申請(qǐng)，鄭州市衛(wèi)健委于2021年5月17日組織聽(tīng)證，認(rèn)定宋某某申辯理由不成立。

經(jīng)法制審核，2021年6月23日，鄭州市衛(wèi)健委作出行政處罰決定書(shū)。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條第十五項(xiàng)及第二十三條的規(guī)定，宋某某的行為違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條第一款關(guān)于填寫(xiě)并妥善保管病歷資料的規(guī)定。依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷的”規(guī)定，參照《河南省衛(wèi)生健康行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)及適用規(guī)則等相關(guān)制度（2020年版》，宋某某的行為屬一般違法行為表現(xiàn)情形，決定給予：1.警告；2.罰款15000元，并責(zé)令立即改正違法行為。2021年6月24日行政處罰決定書(shū)送達(dá)宋某某。

一審法院為什么決定撤銷行政處罰？

宋某某接到鄭州市衛(wèi)健委送達(dá)的行政處罰決定書(shū)后，表示不服。遂將鄭州市衛(wèi)健委告到鄭州市金水區(qū)人民法院，要求撤銷行政處罰決定。

法院認(rèn)為，盡管國(guó)務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)于病歷資料的填寫(xiě)與保管有要求，對(duì)于“未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料”也有明確處罰規(guī)定，衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》也規(guī)定，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的《手術(shù)記錄》，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的《手術(shù)同意書(shū)》內(nèi)容除了包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名外，也應(yīng)該有經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。

而在本案中，宋某某作為手術(shù)者，未按要求在患者手術(shù)知情同意書(shū)中簽名，未按規(guī)定于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)在手術(shù)記錄中簽名，違反了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，但在鄭州市衛(wèi)健委受理投訴及立案之前，均已經(jīng)補(bǔ)簽名，改正了其違法行為，且在行政處罰程序中，宋某某能配合行政機(jī)關(guān)調(diào)查，如實(shí)陳述。依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》行政處罰實(shí)施的基本原則，從輕或者減輕行政處罰，不予行政處罰的具體規(guī)定，法院綜合考量，認(rèn)為宋某某的違法行為明顯屬于情節(jié)較輕、社會(huì)危害性較小，且已經(jīng)在案發(fā)前自行改正，可以不予行政處罰，決定依法采納宋某某的部分申辯意見(jiàn)，依法撤銷鄭州衛(wèi)健委作出的行政處罰決定。

二審法院又憑什么裁定撤銷一審法院的行政判決？

一審法院裁定依法撤銷鄭州市衛(wèi)健委的行政處罰決定后，鄭州市衛(wèi)健委不干了，遂決定上訴，請(qǐng)求：撤銷鄭州市金水區(qū)人民法院作出的行政判決書(shū),依法改判駁回被上訴人宋某某的訴訟請(qǐng)求。

鄭州市中級(jí)人民法院二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審一致。法院認(rèn)為，本案中，宋某某作為手術(shù)者，未按要求在《手術(shù)知情同意書(shū)》中簽名，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未在手術(shù)記錄中簽名，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，鄭州市衛(wèi)健委據(jù)此作出給予警告，罰款15000元，并責(zé)令改正違法行為的行政處罰并無(wú)不當(dāng)。

關(guān)于本案是否應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》免予行政處罰的問(wèn)題。一審法院認(rèn)為可以不予行政處罰，主要基于兩點(diǎn)：一是涉案違法行為明顯屬于情節(jié)較輕、社會(huì)危害性較小情形，二是宋某某已經(jīng)在案發(fā)前自行改正。對(duì)此二審法院認(rèn)為，一審法院撤銷涉案行政處罰決定書(shū)缺乏事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。

第一，涉案行政處罰決定系因病患家屬向鄭州衛(wèi)健委投訴并經(jīng)立案調(diào)查后作出，一審?fù)徶兴文衬酬愂霾』技覍籴槍?duì)該手術(shù)已提起醫(yī)療糾紛訴訟；鄭州市衛(wèi)健委在二審?fù)徶幸碴愂?，病患家屬還針對(duì)宋某某在其他人手術(shù)和病歷中未簽名情況在進(jìn)行投訴，目前都在處理中，綜上，涉案手術(shù)等相關(guān)行為已引起醫(yī)患糾紛且均在處理中，故涉案違法行為的情節(jié)輕重及社會(huì)危害程度大小等因素尚無(wú)法作出明確判斷。

第二，根據(jù)在案證據(jù)及查明事實(shí)，宋某某未按照規(guī)定在《手術(shù)知情同意書(shū)》和手術(shù)記錄中簽名，在病患家屬?gòu)?fù)印病歷發(fā)現(xiàn)此違法行為并投訴后，宋某某才補(bǔ)簽簽名，其并非主動(dòng)、及時(shí)糾正錯(cuò)誤；且鄭州衛(wèi)健委陳述宋某某雖在病患家屬?gòu)?fù)印的病歷上補(bǔ)簽，但截至二審詢問(wèn)時(shí)宋某某仍未在醫(yī)院保存的電子病歷中補(bǔ)簽，其亦未提供證據(jù)證明其已在醫(yī)院電子病歷中進(jìn)行了補(bǔ)簽，故本案現(xiàn)有證據(jù)不能認(rèn)定宋某某主動(dòng)糾錯(cuò)、自行改正違法行為。

第三，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條針對(duì)“未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料”的行為規(guī)定給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款的處罰，并未規(guī)定上述行為需達(dá)到情節(jié)較重或造成較大社會(huì)危害的程度；同時(shí)規(guī)定如情節(jié)嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)“對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)”。

故在專門(mén)規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》針對(duì)涉案醫(yī)療行為作出清晰明確的處罰規(guī)定且并未明確可予以從輕、減輕或免除處罰的情況下，原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》判決對(duì)宋某某免予行政處罰，不利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療活動(dòng)準(zhǔn)則和醫(yī)療行為規(guī)范。

另外，二審法院認(rèn)為還需指出的是，醫(yī)療活動(dòng)關(guān)系人民群眾的生命和健康，醫(yī)患之間應(yīng)當(dāng)保持充分的理解和信任，而良性的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)之一就是醫(yī)師嚴(yán)格遵守醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)制度和操作規(guī)范。嚴(yán)格落實(shí)和遵守醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范既是對(duì)病患的生命健康負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)師自身權(quán)益的保護(hù)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于特殊行業(yè)，國(guó)家對(duì)該行業(yè)的規(guī)范和職業(yè)行為準(zhǔn)則也作出了嚴(yán)格的規(guī)定，如針對(duì)涉案不按照規(guī)定填寫(xiě)病歷的行為放寬處罰尺度，突破國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的處罰幅度，既不利于樹(shù)立醫(yī)師嚴(yán)格遵循職業(yè)規(guī)范的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，最終影響社會(huì)穩(wěn)定。

綜上，依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第八十九條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

一、撤銷河南省鄭州市金水區(qū)人民法院（2021）豫0105行初333號(hào)行政判決；

二、駁回宋某某的一審訴訟請(qǐng)求。一、二審案件受理費(fèi)各50元，均由某某負(fù)擔(dān)。

醫(yī)生憑什么認(rèn)為行政處罰不合法？

按照我國(guó)司法審判制度，一般案件二審即終審，因此，關(guān)于手術(shù)醫(yī)生宋某某未及時(shí)簽字與衛(wèi)生行政部門(mén)產(chǎn)生的司法訴訟案件實(shí)際上已經(jīng)畫(huà)上了句號(hào)。盡管如此，關(guān)于這一案件的討論仍然不應(yīng)該結(jié)束，我們這里按照裁判文書(shū)提供的信息，聽(tīng)一聽(tīng)醫(yī)生的聲音，也許不但有利于衛(wèi)生行政部門(mén)更好的依法行政，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更準(zhǔn)確的理解法律法規(guī)的規(guī)定。

據(jù)裁判文書(shū)載，被上訴人宋某某答辯稱，鄭衛(wèi)醫(yī)罰〔2021〕13號(hào)行政處罰決定書(shū)存在明顯而嚴(yán)重的行政違法情節(jié)和行為。

一、認(rèn)定事實(shí)不清、證據(jù)不足。涉案行政處罰決定書(shū)沒(méi)有查明違法事實(shí)的原因、性質(zhì)、主體、情節(jié)、意義、構(gòu)成要件、危害后果。對(duì)于事件的描述，僅僅看到病歷中有兩處簽名時(shí)間不及時(shí)，但是沒(méi)有具體情節(jié)。在本案立案時(shí)，這一錯(cuò)誤已經(jīng)補(bǔ)簽糾正。行政處罰決定書(shū)作出“行政警告、罰款1.5萬(wàn)”的處罰屬罰不當(dāng)罪，標(biāo)準(zhǔn)偏重。

二、本案適用法律不當(dāng)，缺乏法律依據(jù)。涉案行政處罰決定書(shū)的法律依據(jù)是國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定。但《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則和責(zé)任承擔(dān)主體，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，這是法律常識(shí)。而鄭州市衛(wèi)健委作為行政管理單位，把醫(yī)療糾紛的責(zé)任主體，直接認(rèn)定為具體醫(yī)師，顯然越級(jí)管理、超越職權(quán)，嚴(yán)重歪曲《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的歸責(zé)原則，適用法律不當(dāng)。

三、行政處罰決定有法不依。鄭州市衛(wèi)健委在處罰決定前，并沒(méi)有依法依規(guī)對(duì)本案病歷質(zhì)量進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)。各級(jí)醫(yī)院都按照原衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（100分制）》《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》，制定了各醫(yī)院的《病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則（100分制）》，用這樣的劃分來(lái)評(píng)定病歷質(zhì)量才是科學(xué)的、正確的，本案有法不依，有標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)而不參照，主觀臆斷，顯屬恣意妄為。

四、本案背離了法治的基本原則。鄭州衛(wèi)健委把輕微缺陷的、沒(méi)有危害后果的普通的違反規(guī)范的行為，當(dāng)作“未按要求填寫(xiě)病歷”，拔高上升為“違法事件”，屬于歪曲事實(shí)，背離了法治的基本原則，是錯(cuò)誤的處理方法。

五、本案處罰決定適用法律不當(dāng)。被上訴人沒(méi)有造成后果并輕微違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的行為不應(yīng)予以處罰?！吨腥A人民共和國(guó)行政處罰法》（2021年7月15日實(shí)施）第三十三條規(guī)定：違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰?！缎l(wèi)生行政處罰程序》第二十五條第（二）款規(guī)定：違法行為輕微的，依法提出不予衛(wèi)生行政處罰的意見(jiàn)。即便按照上訴人所依據(jù)的《河南省衛(wèi)生健康行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)適用規(guī)則》第三條也規(guī)定，“違法行為輕微并及時(shí)糾正、沒(méi)有造成危害后果的”依法不予行政處罰。

六、本案處罰決定沒(méi)有法律依據(jù)。《醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理?xiàng)l例》沒(méi)有規(guī)定“未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料”的具體定義，也沒(méi)有“病歷缺少上級(jí)醫(yī)師簽名”的處罰規(guī)定。國(guó)家各級(jí)政府也都沒(méi)有出臺(tái)“未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料”的法規(guī)解釋?！拔窗匆?guī)定填寫(xiě)病歷”按照常識(shí)可以理解為“沒(méi)有病歷”，或者基本上沒(méi)有按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，胡編亂造病歷。關(guān)于病歷質(zhì)量問(wèn)題及瑕疵問(wèn)題，應(yīng)該按照《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》進(jìn)行處理，不能統(tǒng)統(tǒng)都按照“未按要求填寫(xiě)病歷資料”的“一般違法情況”進(jìn)行行政處罰。

七、本案屬于違法處罰?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是經(jīng)過(guò)全國(guó)人大討論通過(guò)的，該法第三十七條規(guī)定了醫(yī)師需要承擔(dān)法律責(zé)任的必要情節(jié)，即：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的。這就從另外一個(gè)角度證明醫(yī)師因?yàn)獒t(yī)療文書(shū)的缺陷，在沒(méi)有造成嚴(yán)重后果的情況下，不應(yīng)當(dāng)作為違法行為進(jìn)行處罰。

八、涉案行政處罰決定明顯程序違法。本案辦案人甘某和朱某某既是立案、調(diào)查主辦人員，同時(shí)又參與作出行政處罰決定。涉案行政處罰決定不符合立案標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任主體認(rèn)定錯(cuò)誤，事實(shí)認(rèn)定不清，事實(shí)結(jié)果不清，法律適用不當(dāng)，處罰沒(méi)有法律依據(jù)，處罰畸重，顯失公平公正，程序違法；嚴(yán)重侵害了當(dāng)事人的合法權(quán)益，涉嫌濫用職權(quán)。

案件給醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的三點(diǎn)啟示

一是行業(yè)監(jiān)管力度在加大。盡管當(dāng)事醫(yī)生宋某某的八點(diǎn)陳述也有一定道理，但我們應(yīng)該從這個(gè)案件中讀懂當(dāng)下醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的“不友好”。一是來(lái)自于病患，由于患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然很重，再加上不能獲得滿意的服務(wù)，盡管嚴(yán)打使得暴力傷醫(yī)事件有被遏制的勢(shì)頭，但矛盾依然存在；二是來(lái)自于社會(huì)，盡管疫情讓全社會(huì)看到了白衣戰(zhàn)士的辛苦付出，但疫情也讓全社會(huì)心情煩躁，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)容易成為替罪羊；三是來(lái)自于衛(wèi)生行政部門(mén)，監(jiān)管趨嚴(yán)是大勢(shì)，從目前很多案件看，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度在明顯加大，表現(xiàn)在頻次加大、落細(xì)落小、力度加大、處罰趨嚴(yán)。

二是要嚴(yán)格規(guī)范完成病歷書(shū)寫(xiě)。2010年，原衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，這是目前我國(guó)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為、提高病歷質(zhì)量、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基本要求，規(guī)范要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。這六個(gè)詞實(shí)際上完整、準(zhǔn)確濃縮了病歷書(shū)寫(xiě)的基本標(biāo)準(zhǔn)。

這一案例，盡管問(wèn)題只是手術(shù)知情同意書(shū)中和手術(shù)記錄中未及時(shí)簽名，也并不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)簽字而導(dǎo)致什么對(duì)患者的不利后果，但確實(shí)是病歷書(shū)寫(xiě)中的“瑕疵”。而病歷書(shū)寫(xiě)中的這類“瑕疵”應(yīng)該不應(yīng)該允許，實(shí)際上從病歷質(zhì)量考評(píng)看，應(yīng)該是不允許的。因?yàn)樵诓v質(zhì)量考評(píng)時(shí)，設(shè)定了幾十項(xiàng)“單項(xiàng)否決”指標(biāo)，這些指標(biāo)“缺一不可”，因?yàn)槿魏我豁?xiàng)缺或不達(dá)標(biāo)就會(huì)被直接判定為丙級(jí)病歷。

除此之外，還有很多扣分項(xiàng)，這些扣分總共不超過(guò)10分，即病歷達(dá)到90分以上就可以判定為甲級(jí)病歷，而甲級(jí)病歷并不影響病歷上架。病歷甲級(jí)率只要達(dá)到90%以上就可以。但即使這樣，作為醫(yī)生還是應(yīng)該認(rèn)真寫(xiě)好每一份病歷。

三是要把好四關(guān)，做好病歷管理。2013年11月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。該規(guī)定明確，患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門(mén)或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

這些管理要求，意味著復(fù)印或復(fù)制的上架病歷資料必須要確保完整。本案中，患者家屬要求復(fù)印的病歷很可能是上架病歷，但為什么這種重要內(nèi)容（為什么說(shuō)“手術(shù)知情同意書(shū)”和“手術(shù)記錄”是重要內(nèi)容？因?yàn)檫@兩項(xiàng)內(nèi)容都是手術(shù)病歷“單項(xiàng)否決”項(xiàng)目，上架時(shí)應(yīng)重點(diǎn)審核的）未簽字？說(shuō)明病案室人員不負(fù)責(zé)，書(shū)寫(xiě)關(guān)、出科關(guān)、上架關(guān)、復(fù)印關(guān)“四關(guān)”，關(guān)關(guān)失守

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