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    “醫(yī)生是最糟糕的病人。”這句老話不無道理，特別是當(dāng)醫(yī)生嘗試治療一名同行，但卻沒有為潛在的挑戰(zhàn)、障礙及陷阱做好準(zhǔn)備時。這些挑戰(zhàn)，一方面與醫(yī)生群體共同的人格特質(zhì)及行為模式有關(guān)，另一方面則來自種種外在因素。

    針對這一話題，擁有近40年臨床經(jīng)驗的美國精神科醫(yī)生Penelope P. Ziegler博士分享了自己的觀點及建議，6月30日發(fā)表于《Psychiatric Times》。以下為作者的主要觀點：

    盡管醫(yī)生們體型不同，風(fēng)格各異，但這一群體無疑有著某些共通的性格特征。事實上，醫(yī)學(xué)教育及選拔所使用的標(biāo)準(zhǔn)促成了醫(yī)生難以作為病人治療的現(xiàn)實。這些特征包括：

    ▲  完美主義

    ▲  職業(yè)/學(xué)業(yè)道德感強烈

    ▲  唯我獨尊

    ▲  自我要求嚴(yán)苛

    ▲  對自我及他人不切實際的期望

    由于上述特征，在出現(xiàn)健康問題時，醫(yī)生通常很難把基本的自我照料放在優(yōu)先的位置，并尋求適當(dāng)?shù)膮f(xié)助及治療。因此，醫(yī)生常忽視常規(guī)的醫(yī)療手段，注意不到功能受損的早期征象，或者：

    ▲  睜一只眼閉一只眼：“嗯，我的發(fā)燒和咳嗽可能還沒那么嚴(yán)重…”

    ▲  合理化：“我需要注射流感疫苗，但我這周太忙了…這個月太忙了…今年太忙了”

    ▲  外化指責(zé)：（“我丈夫想讓我去看精神科醫(yī)生，解決我心境波動和發(fā)脾氣的問題；但如果他能不再嘮叨讓我花更多時間在家庭上，一切都會好起來的。”

    最近幾年中，醫(yī)療環(huán)境正在發(fā)生變化，醫(yī)生的工作時間更長，而醫(yī)療報銷更少。原先代償良好的醫(yī)生們也經(jīng)受了更多的應(yīng)激相關(guān)癥狀及疾病。監(jiān)督與審查的增加，意味著醫(yī)生可能會收到多方面的反饋，感覺外界仿佛在不斷質(zhì)疑其水平、技能及“對病人的態(tài)度”.

    因此，當(dāng)醫(yī)生患者出現(xiàn)在診室中，看起來可能是一個簡單的問題、疾病或一組癥狀；然而，他的背后卻是未解決的情緒痛苦、恐懼及怨恨所帶來的沉重負(fù)擔(dān)。多數(shù)情況下，這種負(fù)擔(dān)對醫(yī)療提供者是無形的，即使醫(yī)生患者努力不在談話或檢查中表現(xiàn)出來，它仍然是極其重要的。

    病例1

    G醫(yī)生是一名47歲的家庭醫(yī)生，在一個繁忙的醫(yī)療團隊中供職。他每周工作65-70小時，每8周一個夜間/周末班。G醫(yī)生已婚，有3個學(xué)齡子女。他的妻子描述他在過去兩年中出現(xiàn)了“人格變化”,情緒不穩(wěn)定，發(fā)作性地對她和孩子大喊大叫。上周他在廚房摔了一個花瓶，把水潑到了貓身上，把所有人都嚇壞了。妻子給他下了最后通牒，聲稱除非他去看精神醫(yī)生并盡快改善，否則她將找律師解決。

    G醫(yī)生去看了一名普通精神科醫(yī)生，旨在“打發(fā)妻子”,但否認(rèn)感到抑郁或焦慮、**觀念或任何軀體癥狀、食欲改變及睡眠障礙，當(dāng)醫(yī)生問及他與孩子的關(guān)系時，G醫(yī)生開始哭泣并說，“我甚至都不認(rèn)識他們了！他們很怕我。”他為自己的行為感到非常羞愧，想為此做些什么，卻不知道該怎么做。他害怕尋求幫助會威脅到自己的行醫(yī)資格及職業(yè)生涯。

    病例2

    R醫(yī)生，27歲，單身，一家大型教學(xué)醫(yī)院的診斷放射科住院醫(yī)。她有長期創(chuàng)傷相關(guān)癥狀及抑郁發(fā)作史，在少年及大學(xué)時期接受過強化治療。然而，自從進入醫(yī)學(xué)院開始，她堅信如果繼續(xù)精神科治療，將危及她獲得好的住院醫(yī)生職位的機會。

    她已進入住院醫(yī)師第2年（PGY2），自感焦慮加重，伴睡眠障礙，入睡困難，頻繁噩夢。幾個月前，她開始使用紅酒及非處方藥，以期獲得正常工作所需的充足睡眠。她經(jīng)常遲到，并顯得“恍惚”及憂慮。她的指導(dǎo)老師將其轉(zhuǎn)診至一名精神科醫(yī)生，以評估及治療疑似焦慮障礙的問題。第一次就診時，R醫(yī)生非常焦慮，承認(rèn)很容易為“秘密會公之于眾”而感到羞辱和害怕，她指的是7到13歲曾受到繼父的**待。

    病例3

    J醫(yī)生是一名68歲的普外科醫(yī)生，離異，有2個女兒和3個小外孫。最近他減少了工作時間，花更多時間與外孫相處。然而，他正因為難以操作醫(yī)院新的電子病歷（EHR），以及需要將手術(shù)記錄敲入計算機而倍感困擾。有護士及醫(yī)生同事投訴，看不懂他的記錄；在使用電子系統(tǒng)查詢患者的實驗室化驗結(jié)果時，J醫(yī)生在護士站爆了粗口。

    醫(yī)院工會主席警告J醫(yī)生，如果他不去接受評估，查出無法熟練使用HER的原因，將暫停他的醫(yī)生權(quán)利。J醫(yī)生因此去看了神經(jīng)心理科醫(yī)生，主訴是“我可能得了阿爾茨海默病。”

    評估

    上述3例個案中，當(dāng)事人均存在某些急性的精神問題，以及一些長期存在的課題，使其不能很好地應(yīng)對醫(yī)療實踐、人際關(guān)系及重大變化帶來的壓力。提供有效及有意義的治療的第一步，是完成全面的評估，以確定痛苦來源，功能損害水平，以及對醫(yī)生及其患者的潛在危險。鑒于大多數(shù)醫(yī)生在接受患者角色時所遇到的阻力，這樣的綜合評估需要從醫(yī)生及其他各方面廣泛收集信息，包括轉(zhuǎn)診者，家庭/重要人員，目前及過去的醫(yī)生，某些情況下還需要雇主或同事提供信息。

    針對醫(yī)生患者，初步評估的目標(biāo)是：

    ▲  獲得初步診斷印象

    ▲  評判疾病的嚴(yán)重度

    ▲  評估個體的職業(yè)技能及安全性，是否足以勝任現(xiàn)工作崗位

    ▲  評估個體是否會對自己或他人造成危險

    ▲  制定治療建議

    在這一階段，評估醫(yī)生與普通患者的最大區(qū)別在于醫(yī)生對安全性的職業(yè)敏感。出于道德責(zé)任及規(guī)避法律風(fēng)險的目的，評估者必須考慮這一問題。

    注意事項

    初步評估后，精神科醫(yī)生或其他精神衛(wèi)生工作者可能會心里有數(shù)，針對該醫(yī)生患者采取何種治療較為合適。在進行治療決策時，應(yīng)牢記若干注意事項：

    相比于背后未解決的精神痛苦，醫(yī)生患者在診室里的表現(xiàn)僅僅是冰山一角。

    面對被診斷為中至重度物質(zhì)使用障礙的醫(yī)生患者，診室內(nèi)的個體治療幾乎從來不會成功，甚至不推薦你去嘗試，即便你具備該方面的專業(yè)知識。這樣的患者應(yīng)直接轉(zhuǎn)診至一些專門面向醫(yī)生的治療項目，如果有的話。

    多數(shù)需治療抑郁、焦慮及其他應(yīng)激相關(guān)問題的醫(yī)生臨床相復(fù)雜，需要多重策略介入，包括個體心理治療、夫妻和/或家庭治療、藥物干預(yù)等。精神科醫(yī)生或治療師在診治醫(yī)生患者時，需適當(dāng)?shù)貙⒏鞣N手段整合在一起，以解決患者的各種需求。

    當(dāng)患者是同行/同事時，治療者很容易受患者的感染，將癥狀嚴(yán)重度最小化，進而同意降低就診頻率、減藥及取消預(yù)約。需要牢記的是，當(dāng)一個醫(yī)生已經(jīng)開始向外部機構(gòu)求助時，他必然已經(jīng)遭受到了劇烈的痛苦，需要強化治療。因此，若醫(yī)生與患者有著更復(fù)雜的關(guān)系，如個人友誼、上下級關(guān)系、業(yè)務(wù)關(guān)系、家庭關(guān)系，或其他潛在利益沖突關(guān)系時，往往不太適合做出醫(yī)療決策。

    治療中對反移情的管理也頗具挑戰(zhàn)性。治療師可能在醫(yī)生患者未能改善、復(fù)發(fā)或工作/家庭職能受損時感到強烈的憤怒；對潛在自我毀滅行為的顯著恐懼及擔(dān)憂可能對治療聯(lián)盟產(chǎn)生干擾。在這些情況下，強烈建議尋求督導(dǎo)。

    在與患者、同行或同事發(fā)生一些越界行為后，醫(yī)生也可能去尋求精神科治療，從對家人、朋友、愛人進行不適宜的處方行為，到醫(yī)患之間性方面的過失。上述情況主要的問題在于，醫(yī)生在自覺或不自覺地尋租，進而可能對患者造成情感傷害。遺憾的是，許多醫(yī)生幾乎從未接受過關(guān)于職業(yè)界線的教育。多數(shù)醫(yī)生聽說過“和患者約會不是個好主意”,但他們并未意識到此舉已觸犯了醫(yī)療法規(guī)，甚至可能構(gòu)成犯罪。

    一般的精神科醫(yī)生及心理治療師往往并不具備這種情況下所需要的專業(yè)級評估及治療能力。這樣的醫(yī)生患者應(yīng)移交專家或?qū)ｉT系統(tǒng)以進行評估，制定全面的治療計劃，并提供可能需要的法醫(yī)報告及證詞。

    當(dāng)一個醫(yī)生發(fā)展到向外求助時，他已經(jīng)深受困擾，需要強有力的治療。

    某些醫(yī)生就醫(yī)是為了解決他們在醫(yī)療場所的“破壞性行為”,可能包括憤怒爆發(fā)、騷擾醫(yī)院工作人員、使用粗俗或褻瀆性語言、被動攻擊（如拒絕完成有時效性的病歷及不參會），甚至是純粹的暴力行為，如投擲銳器及在手術(shù)室里打架等。一些研究表明，伴隨著醫(yī)生壓力水平的升級，此類行為的發(fā)生呈增加趨勢。

    愿意接受幫助的醫(yī)生通常在個體心理治療中表現(xiàn)良好，某些也需接受針對抑郁、焦慮及其他診斷的藥物治療。加入某些團體，如“苦惱的醫(yī)生”,也是一個有效的輔助策略。不幸的是，許多有“破壞性行為”的醫(yī)生都有著根深蒂固的自戀及強迫特質(zhì)，不愿為自己的行為負(fù)責(zé)，他們從心理治療中獲益的能力也非常有限。

    文獻索引：Penelope P. Ziegler, MD. What You Need to Know When Treating Physicians: Issues, Sensitivities, andConsiderations. June 30, 2016. Psychiatric Times.