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  自去年以來，有關部門對于取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”可謂是下了狠心，藥品零加成、兩票制、設立醫(yī)事***、加強處方監(jiān)管……大招頻發(fā)，甚至在國家層面給公立醫(yī)院全部取消藥品加成定下了最后期限，而北京也已于4月8日執(zhí)行醫(yī)改新政，旨在讓醫(yī)生憑知識技術掙錢而不是藥品。但這一次狼是真的來了嗎？醫(yī)生真的能揮揮手告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”嗎？此后真能憑技術養(yǎng)活自己嗎？

  以藥養(yǎng)醫(yī)的悲哀：掛號費7塊錢 藥費卻是500多塊錢

  近日，一名患者在深圳兩家醫(yī)院看病的兩種不同經(jīng)歷和感受引發(fā)了網(wǎng)友“該值錢的是醫(yī)生的知識而不是藥品”的感慨。據(jù)媒體報道，該患者因為痘痘分別去了港大深圳醫(yī)院和另一家內地大學的附屬醫(yī)院看病。在港大深圳醫(yī)院，掛號費是150塊錢，但藥費也只是100來塊錢，看病的時間大于10分鐘，醫(yī)生的態(tài)度好且有耐心；而在另一家內地大學附屬醫(yī)院，掛號費只要7塊錢，但是藥費卻是500多塊錢，看病的時間也不到3分鐘。如果你是患者，你會選擇哪家醫(yī)院？如果你是醫(yī)生，你又會選擇哪家醫(yī)院？

  藥品零差價來襲

  醫(yī)院賣出去的藥，按15%加成，這就是俗稱的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)改N年不成功，“以藥養(yǎng)醫(yī)”被指為罪魁禍首。長期以來，以藥養(yǎng)醫(yī)機制是公立醫(yī)院重要的補償渠道和收入來源。雖然這種機制曾經(jīng)發(fā)揮過積極作用，但弊端在近年來也越來越明顯，醫(yī)療行為不斷扭曲，過度醫(yī)療遭到公眾所詬病，醫(yī)患矛盾加劇，暴力傷醫(yī)頻發(fā)。

  根據(jù)醫(yī)改時間表，2017年我國公立醫(yī)院將全面取消藥品加成，回歸公益性軌道。3月28日，全國醫(yī)改工作電視電話會議召開。會議傳達了今年深化醫(yī)改的10項重點任務，并就政策推進列出了明確的時間表。具體來說，這10項任務也包括此前被頻繁提及的公立醫(yī)院全面取消藥品加成、藥品生產(chǎn)流通使用政策實施方案等。會議明確，目前我國還有1/3的地級以及以上城市沒有實行取消公立醫(yī)院藥品加成的改革，7月底前要***實施方案，9月30日前要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，務必全面取消藥品加成。而醫(yī)改前沿陣地北京已于4月8日執(zhí)行醫(yī)改新政，全面取消藥品加成，設立醫(yī)事***。

  取消藥品加成=破除以藥養(yǎng)醫(yī)？

  自2009年實行新醫(yī)改以來，取消藥品加成被等同于取消以藥養(yǎng)醫(yī)，但兩者能畫上等號嗎？實際情況是，取消藥品加成，實現(xiàn)藥品消瘦零差率僅從表面上限制了醫(yī)院收入與藥品的聯(lián)系，并沒有從根本上實現(xiàn)醫(yī)藥分開，也沒有解決醫(yī)生與藥品的利益關系。在養(yǎng)醫(yī)生層面上，藥廠通過給醫(yī)生回扣來鼓勵醫(yī)生開藥。取消藥品加成后，只要藥廠跟醫(yī)生之間仍存在返利，以藥養(yǎng)醫(yī)問題還是難以根除。

  此外，取消藥品加成后也面臨一系列難題。取消藥品加成相當于取消了醫(yī)院很大一部分的利潤收入，雖然**提高了一部分財政補貼，醫(yī)院也從醫(yī)療服務價格方面稍作了調整，但是公立醫(yī)院受到其公益性質的限制，有時要承擔社會突發(fā)性衛(wèi)生公共事件等治療成本，且往往無法從國家財政得到足夠的補償，增加了醫(yī)院的經(jīng)濟負擔。而且取消藥品加成造成的醫(yī)院利潤收入減少還有可能會造成醫(yī)務人員的獎金和收入減少，影響醫(yī)務人員的工作積極性，給醫(yī)院的管理也帶來了一定的困難。一些科室主任證實，藥品零加成實施后，對科室收入影響比較大，但醫(yī)院里下達給各個科室的收入指標并沒有變?！肮芾韺右罂剖业氖杖胫笜艘悦磕?0%速度增長，那就只能多爭取住院病人，多做檢查?！币晃徊辉妇呙目剖抑魅握f。

  取消以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)院藥價平進平出，這些措施可能并不能有效地遏制過度用藥、過度醫(yī)療的問題。此外，眾所周知的藥品招標中的貓膩和“醫(yī)藥代表”促銷行為，本身就令醫(yī)藥的藥品進價數(shù)十倍甚至上百倍于藥品的**，這個藥品采購過程本身，就足以產(chǎn)生過度用藥的沖動。實際上，醫(yī)生過度用藥的行為的動力很少直接、明確地來源于院方管理者的指令，而是直接來源于那些“醫(yī)藥代表”。如果沒有辦法改革醫(yī)院藥品購進的方式、無法阻止“進價”的飆升，則取消以藥養(yǎng)醫(yī)可能完全無助于達到我們希望的減少過度醫(yī)療現(xiàn)象的目標。

  關鍵：以什么來替代“養(yǎng)醫(yī)”？

  “以藥養(yǎng)醫(yī)”當中，“養(yǎng)醫(yī)”是關鍵，是目的，而“藥”只是一個手段。在革除以藥養(yǎng)醫(yī)體制之前，需要考慮的問題不能只是簡單的禁止以藥養(yǎng)醫(yī)，而是究竟要如何“養(yǎng)醫(yī)”、以什么替代的東西來“養(yǎng)醫(yī)”的問題。

  長期以來，中國的醫(yī)療服務價格偏低。很多人認為是醫(yī)療服務價格太低，所以才會以藥養(yǎng)醫(yī)。二者之間的確有一定的內在聯(lián)系。但兩者不完全是因果關系，兩者其實都是結果。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示：“醫(yī)療服務價格，就是醫(yī)生服務的價格，就是對醫(yī)生人力資本的定價。這本質上跟醫(yī)生該拿多少薪酬是一回事?！敝旌泫i認為，醫(yī)療服務價格扭曲和以藥養(yǎng)醫(yī)問題，產(chǎn)生的根源在于僵化的事業(yè)單位行政管理體制之下，醫(yī)生的人事管理和薪酬制度跟市場經(jīng)濟不匹配。換言之，提高了醫(yī)療服務價格，但如果醫(yī)生還是按照職稱按照級別拿固定工資，醫(yī)生并沒有動力為患者降低用藥成本。

  北京大學國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學長江學者特聘教授、***醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩近日表示，醫(yī)生看病的時間應該更值錢。目前的體制下醫(yī)生的工作沒有得到很好的回報，他們不愿意花時間治療病人，而是開很多的藥，我們要改變支付系統(tǒng)，讓醫(yī)生愿意花時間看病。他強調，出現(xiàn)已藥養(yǎng)醫(yī)問題的關鍵在于“過去我們對醫(yī)生的支付手段出了很大的問題”，如果對醫(yī)生和醫(yī)院的支付進行改變，如門診按人頭的話，醫(yī)院就會做更多的選擇，**就不需要來干預醫(yī)藥制造商和醫(yī)院。他認為，**想做的事情就是管理好處方藥，然后給醫(yī)生的時間支付。如果醫(yī)生不開處方藥，有可能會從別的地方掙錢。如果醫(yī)生在患者身上因為花了時間而掙很多錢的話，他們就會越來越愿意在患者身上花時間。

  有關專家建議，破除以藥養(yǎng)醫(yī)必須同步推進取消加成、藥品定價、流通、招標采購機制改革，完善基本藥品生產(chǎn)體系，擠壓藥價水分，大幅降低虛高藥價。此外，破除以藥養(yǎng)醫(yī)還需要同時推進醫(yī)生薪酬制度改革、基本醫(yī)保支付方式改革，引導醫(yī)院和醫(yī)務人員規(guī)范行為、控制費用，為醫(yī)療服務價格調整騰出空間，讓醫(yī)生真正能憑本事拿到與之付出相匹配的陽光薪酬。