脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代觀是要求在“保命第一,保脾第二”的原則下,盡量保留脾臟或脾組織。我院對1998年1月一2008年2月59例脾損傷患者行脾保留手術(shù)治療‘現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組共59例,男性38例,女性21例;年齡7~69歲,平均歲。損傷原因:外傷性損傷53例,其中車禍傷28例,高處墜落傷10例,跌倒5例,打擊傷7例,刀刺傷3例,醫(yī)源性損傷5例,自發(fā)性脾破裂1例。據(jù)第六屆全國外科學(xué)術(shù)研討會脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn),I級22例,II級14例,Ⅲ級20例,IV級3例。其中合并休克12例,多臟器損傷5例,伴發(fā)肋骨骨折、四肢骨折15例,空腔臟器穿孔3例。
2 手術(shù)方式
59例均在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上行脾保留手術(shù),其中單純粘合劑止血8例(I級),單純縫合修補(bǔ)7例(I/II級),單純縫合修補(bǔ)+粘合膠止血管,可疑血運(yùn)障礙腸管外置,并空腸雙腔造瘺。術(shù)后均給予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素鈉行抗凝治療。其余10例無明顯腹膜炎體征,行抗凝溶栓祛聚治療。常用的藥物有:(1)肝素,成人50~60mg靜脈注射,或6~8h靜脈滴注1次;(2)克賽(低分子肝素鈉)1mg/kg,每12h皮下給藥;(3)低分子右旋糖酐500?1000mL靜脈滴注,1次/d;(4)尿激酶(1萬~2萬)U靜脈注射或靜脈滴注,2次/d;(5)潘生丁200~400mg靜脈滴注,1次/d;(6)罌粟堿30mg肌注,6h1次(控制動脈痙攣)??鼓齽┡c纖溶劑分別聯(lián)合應(yīng)用7~10d,待胃腸功能恢復(fù)能進(jìn)食后改用口服雙香豆素類藥物,如:苯丙酮香豆素鈉以及腸溶阿司匹林片、潘生丁等,維持用藥3~6個月,鞏固療效,防止復(fù)發(fā),抗凝過程中監(jiān)測凝血時間,使APTT維持在正常的1.5~2.5倍。
3 結(jié)果
本組20例中18例治愈。死亡2例,1例術(shù)后發(fā)生腸瘺、短腸綜合癥、傷口感染及肺感染,1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、上肢腋靜脈血栓形成、傷口感染及腸系膜上靜脈血栓再形成。4討論SMVT多亞急性起病,臨床表現(xiàn)不典型。腹痛可為陣發(fā)性或持續(xù)性,可有腹脹、嘔吐、便血等癥狀,但腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛較輕,臨床癥狀和體征缺乏特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查多有外周血白細(xì)胞升高,D-二聚體升高。本組有17例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,11例D-二聚體升高。術(shù)前診斷較為困難,常在發(fā)展至腸壞死,出現(xiàn)腹膜炎體征,進(jìn)行剖腹探查手術(shù)時才確診。
我們認(rèn)為,凡急性腹痛、嘔吐、腹脹而腹部查體與癥狀不符,或出現(xiàn)便血,腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體,特別是對于白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高明顯(>20X109/L)或伴有肝硬化門脈高壓癥、糖尿病、高血壓、手術(shù)史等,應(yīng)考慮本病的可能。如病情允許,可進(jìn)一步行B超、CT血管造影檢查?,F(xiàn)已證實(shí),對比加強(qiáng)CT掃描,可作為診斷靜脈性腸系膜梗死有價值的無損傷性檢查方法,可代替動脈造影。CT顯示腸系膜上靜脈干致密度增高伴有腹水,腸壁增厚,位于空腸、回腸段的環(huán)狀襞組成靜脈性腸系膜梗死的典型三聯(lián)征。本組治療前診斷明確者12例,其中9例為CT確診,其余8例術(shù)前診斷失誤與未行CT檢查有關(guān),B超也可以作為本病的檢查手段,但其敏感性不如CT高,本組B超檢出率:36.36%(4/11)。CT和彩色多普勒聯(lián)合應(yīng)用,可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)的血栓,特別是門靜脈內(nèi)血栓。血管造影的陽性率可達(dá)74%~77%,主要用于慢性門靜脈阻塞的診斷,急診患者木宜常規(guī)應(yīng)用。
由于早期診斷困難,大都已造成腸壁出血性梗死,故腸切除仍是目前挽救生命最有效的療法。文獻(xiàn)報(bào)告,SMVT行腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為~30%,腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)時間最短對h,最長40d,平均11d,而且60%的復(fù)發(fā)灶在吻合口處,說明第1次腸切除不足。手術(shù)治愈率50%~80%,藥物治療病死率92%~100%。我們體會,腸管切除范圍應(yīng)以切緣上下端有活躍的新鮮出血為準(zhǔn),并同時盡可能保留有生機(jī)的腸管。有文獻(xiàn)報(bào)道,采用多普勒檢查、同位素掃描、熒光素顯影及Typanblue染色等方法,對判斷腸管活力更優(yōu)。本組有1例術(shù)后發(fā)生腸瘺,二次開腹探查’見原吻合口處已壞死,相關(guān)系膜靜脈內(nèi)可見血栓形成,可能與術(shù)中腸管切除不夠,術(shù)中未見切緣上下端有明顯活躍的新鮮出血,或術(shù)后腸系膜靜脈血栓繼續(xù)發(fā)展或再發(fā)有關(guān)。值得提出的是,本組手術(shù)病例中有2例行I期造瘺,II期還納,術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。筆者認(rèn)為,I期造瘺既縮短了患者經(jīng)受的手術(shù)時間,又降低了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染的幾率,并且能通過造瘺口觀察切緣腸管活力,指導(dǎo)進(jìn)一步治療,提高了本病的治愈率、存活率。行I期腸吻合增加了吻合口瘺、腹腔感染的幾率及死亡率,因此I期造瘺、II期還納術(shù)可以作為SMVT手術(shù)的一種嘗試。
由于急性SMVT患者多伴有高凝狀態(tài),腸系膜靜脈主干及分支內(nèi)有廣泛的血栓,因此術(shù)后血栓復(fù)發(fā)率極高,也是治療失敗的主要原因。術(shù)后抗凝治療在急性SMVT的治療上起著重要作用,Abdu等回顧了374例SMVT治療的經(jīng)驗(yàn),術(shù)后使用抗凝劑者血栓復(fù)發(fā)僅14%,未使用抗凝劑者血栓復(fù)發(fā)占,并且59%死亡。本組10例手術(shù)病例術(shù)后均采用抗凝治療,并嚴(yán)密監(jiān)測出血時間,使APTT維持在正常范圍的1.5~2.5倍,有2例復(fù)發(fā)。對早期無腸壞死、穿孔及腹膜炎體征的患者,應(yīng)在影像學(xué)的監(jiān)測下行溶栓治療,并嚴(yán)密監(jiān)測出血時間,本組10例藥物治療均獲得治愈。
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