原發(fā)性血小板增多癥診治進展
2019-11-14 19:50
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來源：愛愛醫(yī)
作者：谷倩倩
責任編輯：點滴管
[導讀] 原發(fā)性血小板增多癥的診斷和治療要點
原發(fā)性血小板增多癥(ET)為主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性疾?。–MPD），其特征是血小板水平持續(xù)性增多而功能異常，骨髓巨核細胞過度增殖，伴有出血和(或)血栓栓塞發(fā)作，脾常增大。本病是一種只有通過排除反應性血小板增多癥以及排除其他CMPD后才能診斷的疾病。
一、臨床表現(xiàn)
1.起病緩慢，約>20%的患者無癥狀。
2.約2/3患者有皮膚黏膜自發(fā)性出血，以胃腸道出血常見，也可有鼻出血、齒跟出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見。
3.約30%有動脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后，可表現(xiàn)紅斑肢痛、肢體麻木、疼痛，甚至壞疽。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀，個別患者以心肌梗死或腦血管意外為首發(fā)表現(xiàn)。
4.脾大占80%，一般為輕到中度。少數(shù)患者有肝大。
5.病程后期可向骨髓纖維化(MF)或白血病轉化。
二、輔助檢查
1.血小板計數(shù)>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可見到巨核細胞碎片及裸核。
2.白細胞數(shù)可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超過50x109/L，分類以中性粒細胞為主，偶見幼粒細胞。
3.30%的患者紅細胞數(shù)正?；蜉p度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現(xiàn)豪-膠小體及嗜堿性點彩。少數(shù)患者有反復出血而導致低色.素性貧血。
4.骨髓象有核細胞尤其是巨核細胞顯著增生，粒系及紅系亦增多，血小板聚集成堆。無病態(tài)造血。中性粒細胞的堿性磷酸酶(NAP)活性增加。
5.染色體檢查有21號長臂缺失，也可21號染色體長臂大小不一，JAK2/V617F突變可陽性，無Ph染色體或BCR/ABL融合基因。
三、2008WHO診斷標準滿足以下所有4條標準：
①持續(xù)血小板計數(shù)＞450x109/L
②骨髓活檢主要為巨核細胞系增生，胞體大而形態(tài)成熟的巨核細胞增多。無明顯粒系或紅系增多，無中性粒細胞左移現(xiàn)象。
③不符合PV，PMF，BCR-ABL陽性CML或MDS或其他髓系腫瘤的診斷標準。
④有JAK2/V617F突變或其他克隆性標志；或如JAK2/V617F陰性，則要求無反應性血小板增多的依據(jù)。
【治療原則】
目的是減少血小板數(shù)以控制和預防出血、預防血栓栓塞并發(fā)癥，并防止轉化為白血病?？捎幸韵轮委煷胧嚎寡“逯委煟换?；干擾素；血小板單采術；JAK抑制劑（高風險ET推薦）。
【處方】
處方1：羥基脲片15mg/(kg·d)，分2~3次口服。
處方2：IFNα300萬U，皮下輸注qd~qod。
處方3：阿司匹林100mg，口服qd。
【注意事項】
1.JAK抑制劑主要有JAK2和JAK1/2兩種，研究發(fā)現(xiàn)它們是治療ＥＴ患者骨髓增殖性腫瘤（MPN）和瘙癢癥最有效的藥物，２０１１年美國食品與藥物管理局（ＦＤＡ）批準Ruxolitinib上市，這是首個獲準的治療高風險的骨髓纖維化（包括ＰＭＦ、ＥＴ等）的藥物。目前還沒有令人信服的證據(jù)支持大部分ＥＴ患者需要ＪＡＫ抑制劑治療，但是ＪＡＫ抑制劑是未來研究的方向。
2.治療可按ET危險程度而定。低危：＜40歲，血小板數(shù)<1000x109/L，無血栓栓塞史，無高血壓或糖尿病，可單用阿司匹林75mg/日；中危：40~60歲；其他同低危，可單用阿司匹林75mg/d；有心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病)應加降血小板藥(羥基脲，干擾素)，高危：>60歲，具有下列之一：①血小板>1000x109/L②有血栓栓塞史；③有高血壓或糖尿病，用降血小板藥物和阿司匹林；有血栓栓塞者無論低危、中危均應積極治療。
一、臨床表現(xiàn)
1.起病緩慢，約>20%的患者無癥狀。
2.約2/3患者有皮膚黏膜自發(fā)性出血，以胃腸道出血常見，也可有鼻出血、齒跟出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見。
3.約30%有動脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后，可表現(xiàn)紅斑肢痛、肢體麻木、疼痛，甚至壞疽。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀，個別患者以心肌梗死或腦血管意外為首發(fā)表現(xiàn)。
4.脾大占80%，一般為輕到中度。少數(shù)患者有肝大。
5.病程后期可向骨髓纖維化(MF)或白血病轉化。
二、輔助檢查
1.血小板計數(shù)>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可見到巨核細胞碎片及裸核。
2.白細胞數(shù)可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超過50x109/L，分類以中性粒細胞為主，偶見幼粒細胞。
3.30%的患者紅細胞數(shù)正?；蜉p度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現(xiàn)豪-膠小體及嗜堿性點彩。少數(shù)患者有反復出血而導致低色.素性貧血。
4.骨髓象有核細胞尤其是巨核細胞顯著增生，粒系及紅系亦增多，血小板聚集成堆。無病態(tài)造血。中性粒細胞的堿性磷酸酶(NAP)活性增加。
5.染色體檢查有21號長臂缺失，也可21號染色體長臂大小不一，JAK2/V617F突變可陽性，無Ph染色體或BCR/ABL融合基因。
三、2008WHO診斷標準滿足以下所有4條標準：
①持續(xù)血小板計數(shù)＞450x109/L
②骨髓活檢主要為巨核細胞系增生，胞體大而形態(tài)成熟的巨核細胞增多。無明顯粒系或紅系增多，無中性粒細胞左移現(xiàn)象。
③不符合PV，PMF，BCR-ABL陽性CML或MDS或其他髓系腫瘤的診斷標準。
④有JAK2/V617F突變或其他克隆性標志；或如JAK2/V617F陰性，則要求無反應性血小板增多的依據(jù)。
【治療原則】
目的是減少血小板數(shù)以控制和預防出血、預防血栓栓塞并發(fā)癥，并防止轉化為白血病?？捎幸韵轮委煷胧嚎寡“逯委煟换?；干擾素；血小板單采術；JAK抑制劑（高風險ET推薦）。
【處方】
處方1：羥基脲片15mg/(kg·d)，分2~3次口服。
處方2：IFNα300萬U，皮下輸注qd~qod。
處方3：阿司匹林100mg，口服qd。
【注意事項】
1.JAK抑制劑主要有JAK2和JAK1/2兩種，研究發(fā)現(xiàn)它們是治療ＥＴ患者骨髓增殖性腫瘤（MPN）和瘙癢癥最有效的藥物，２０１１年美國食品與藥物管理局（ＦＤＡ）批準Ruxolitinib上市，這是首個獲準的治療高風險的骨髓纖維化（包括ＰＭＦ、ＥＴ等）的藥物。目前還沒有令人信服的證據(jù)支持大部分ＥＴ患者需要ＪＡＫ抑制劑治療，但是ＪＡＫ抑制劑是未來研究的方向。
2.治療可按ET危險程度而定。低危：＜40歲，血小板數(shù)<1000x109/L，無血栓栓塞史，無高血壓或糖尿病，可單用阿司匹林75mg/日；中危：40~60歲；其他同低危，可單用阿司匹林75mg/d；有心血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病)應加降血小板藥(羥基脲，干擾素)，高危：>60歲，具有下列之一：①血小板>1000x109/L②有血栓栓塞史；③有高血壓或糖尿病，用降血小板藥物和阿司匹林；有血栓栓塞者無論低危、中危均應積極治療。
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