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近年來(lái)，隨著對(duì)睪丸癌診斷和治療研究的深入，尤其是在早期睪丸癌的管理上，出現(xiàn)了顯著的進(jìn)展。睪丸癌，雖然在年輕男性中并不常見(jiàn)，但它是該人群中最常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤。大多數(shù)睪丸癌患者在診斷時(shí)處于低期，即疾病主要局限于睪丸及后腹膜區(qū)域。在這一階段，治療效果較好，患者的生存率較高。然而，如何在確保腫瘤控制的同時(shí)，盡量減少治療帶來(lái)的不良反應(yīng)，成為了臨床管理的一個(gè)重要議題?；谧钚碌拿绹?guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）指南更新_[1]，本篇文章將從影像學(xué)檢查、精原細(xì)胞瘤的管理、非精原細(xì)胞瘤的管理、I期睪丸癌的監(jiān)測(cè)，以及治療后生存者的長(zhǎng)期管理等方面，分享睪丸癌診斷和治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

一、影像學(xué)檢查：診斷與分期的關(guān)鍵

影像學(xué)檢查是睪丸癌診斷和分期中的核心工具。AUA最新指南建議，在新診斷的生殖細(xì)胞腫瘤（GCT）患者中，醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先選擇腹部和盆腔的增強(qiáng)CT掃描。這是因?yàn)楹蟾鼓ち馨徒Y(jié)是睪丸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。CT的敏感度為67%，特異度為95%_[1]，對(duì)于腫瘤的分期和治療決策有重要參考價(jià)值。此外，CT還可評(píng)估腫瘤的擴(kuò)散程度，并為后續(xù)治療選擇提供依據(jù)。盡管磁共振成像（MRI）在后腹膜淋巴結(jié)分期中的使用經(jīng)驗(yàn)有限，但在對(duì)比CT禁忌的患者中，MRI也可以作為一個(gè)備選方案。MRI的敏感度范圍在78%至98%之間[1]。雖然目前的證據(jù)尚不足以支持在診斷時(shí)優(yōu)先使用MRI，但對(duì)于無(wú)法耐受CT的患者，MRI是一種有效的替代方法。影像學(xué)檢查應(yīng)盡量采用單相增強(qiáng)掃描，以最大程度減少放射線(xiàn)暴露，特別是在年輕患者中。

二、精原細(xì)胞瘤的管理：放療與化療的權(quán)衡

精原細(xì)胞瘤是睪丸癌的主要亞型之一，尤其是在早期患者中。對(duì)于IIA期和IIB期的精原細(xì)胞瘤患者，AUA指南建議醫(yī)生應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和患者的偏好，在放療和多藥順鉑（cisplatin）化療之間做出選擇。如果腫瘤大小在3厘米以下，放療和化療的治愈率均超過(guò)97%，且復(fù)發(fā)率較低_[1]。放療和化療雖然均具有較好的短期療效，但長(zhǎng)期毒性有所不同。放療可能會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而化療則可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和肺功能產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。在我們的臨床經(jīng)驗(yàn)中，患者通常更傾向于選擇治療后長(zhǎng)期毒性較小的方案。對(duì)于那些希望避免放療或化療長(zhǎng)期副作用的患者，后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）也是一種有效的治療選擇。臨床試驗(yàn)顯示，RPLND在部分精原細(xì)胞瘤患者中的無(wú)復(fù)發(fā)生存率高達(dá)81%，且總體生存率達(dá)到100%_[1]。因此，對(duì)于對(duì)放療或化療持保留態(tài)度的患者，RPLND提供了一個(gè)合理的替代治療方案。

三、非精原細(xì)胞瘤的管理：手術(shù)、化療與監(jiān)測(cè)的綜合考慮

非精原細(xì)胞瘤（NSGCT）的治療策略與精原細(xì)胞瘤有所不同，特別是在病理II期的患者中。對(duì)于接受了RPLND的患者，術(shù)后的治療選擇主要取決于病理結(jié)果。如果病理顯示存在轉(zhuǎn)移性病灶，輔助化療通常被認(rèn)為是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的必要手段。指南建議，對(duì)于那些術(shù)后病理分期為II期且無(wú)畸胎瘤的患者，輔助化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率_[1]。在我們的工作中，我們發(fā)現(xiàn)兩周期的順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP方案）足以應(yīng)對(duì)大多數(shù)此類(lèi)患者，且不良反應(yīng)可控。然而，對(duì)于那些希望避免化療長(zhǎng)期毒性的患者，監(jiān)測(cè)也是一種可行的選擇，特別是在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的情況下。此外，隨著治療策略的個(gè)體化，部分患者在術(shù)后監(jiān)測(cè)階段可以避免不必要的輔助治療。這不僅減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，也提高了患者的生活質(zhì)量。

四、I期睪丸癌的監(jiān)測(cè)：密切隨訪(fǎng)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于I期睪丸癌患者，選擇監(jiān)測(cè)而非立即治療已成為一種常見(jiàn)的管理策略。I期患者的生存率接近100%，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，因此密切隨訪(fǎng)成為管理的重點(diǎn)。根據(jù)最新指南，醫(yī)生應(yīng)在前兩年每6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腹部和盆腔影像檢查，并在第3至第5年每6至12個(gè)月進(jìn)行一次隨訪(fǎng)_[1]。我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)復(fù)發(fā)病例可以通過(guò)影像學(xué)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)拯救性治療取得良好效果。在監(jiān)測(cè)期間，患者必須清楚了解隨訪(fǎng)的重要性以及進(jìn)行影像學(xué)檢查的適當(dāng)頻率。這不僅有助于患者主動(dòng)參與自身疾病的管理，而且能夠在疾病復(fù)發(fā)時(shí)迅速采取干預(yù)措施。因此，定期影像學(xué)檢查對(duì)I期患者的長(zhǎng)期管理至關(guān)重要。

五、生存者的長(zhǎng)期管理：關(guān)注治療后并發(fā)癥

盡管睪丸癌的治愈率極高，但治療后的長(zhǎng)期并發(fā)癥需要高度重視。睪丸癌幸存者，尤其是接受過(guò)放療或化療的患者，面臨著較高的心血管疾病、繼發(fā)性腫瘤以及其他代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此，最新指南建議醫(yī)生將這些患者轉(zhuǎn)診至生存者管理診所，以便進(jìn)行長(zhǎng)期的健康監(jiān)測(cè)和管理_[1]。在我們的臨床實(shí)踐中，我們通常建議患者定期進(jìn)行血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)需要進(jìn)行癌癥篩查。此外，心理健康評(píng)估也是生存者管理中的一個(gè)重要組成部分，許多患者在治療后可能面臨焦慮、抑郁等問(wèn)題，因此應(yīng)提供心理支持和干預(yù)。

_{六、結(jié)論}

隨著睪丸癌診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)生在如何為患者提供最佳的個(gè)性化治療方面有了更多選擇。通過(guò)最新的影像學(xué)檢查方法、精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤的治療更新，以及對(duì)I期患者的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，醫(yī)生可以在確保腫瘤控制的同時(shí)，最大限度地減少治療相關(guān)的毒性。與此同時(shí)，治療后生存者的長(zhǎng)期管理也成為了睪丸癌治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過(guò)全面的隨訪(fǎng)計(jì)劃和健康監(jiān)測(cè)，醫(yī)生可以幫助患者最大程度地降低復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] Stephenson A, Bass EB, Bixler BR, et al. Diagnosis and Treatment of Early-Stage Testicular Cancer: AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024;211(1):20-25. doi:10.1097/JU.0000000000003694