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    近年來，高病毒**的乙肝準(zhǔn)媽媽在妊娠期間服用抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定或替諾福韋）加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷已經(jīng)得到了越來越多的安全性和有效性數(shù)據(jù)，獲得了國(guó)內(nèi)外專家的贊同。因此，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)監(jiān)測(cè)乙肝媽媽在懷孕期間的血清HBV DNA,并建議其服用抗病毒藥物加強(qiáng)母嬰阻斷。但是，誰該用？何時(shí)用？目前臨床上存在很多誤區(qū)，擴(kuò)大用藥范圍不僅是浪費(fèi)，而且有害無益。

    現(xiàn)在，我們面對(duì)的問題是，對(duì)于乙肝孕婦放寬用藥指征值不值？血清HBV DNA水平在104拷貝/ml或105拷貝/ml的孕婦能不能用這種方法加強(qiáng)母嬰阻斷呢？用藥時(shí)間提前，阻斷效果會(huì)不會(huì)更好呢？

    理由一：乙肝治療指南不建議超范圍用藥

    首先，看一看乙肝治療指南中的建議。全球已經(jīng)有兩個(gè)肝病協(xié)會(huì)把妊娠期抗病毒治療加強(qiáng)乙肝母嬰阻斷寫入乙肝治療指南：一個(gè)是歐洲的乙肝治療指南，另一個(gè)是亞太地區(qū)的乙肝治療指南。這兩個(gè)指南建議乙肝病毒感染母親服用抗病毒藥物加強(qiáng)母嬰阻斷的用藥指征是：血清HBV DNA>106IU/ml或>107拷貝/ml的母親，服用抗病毒藥物加強(qiáng)母嬰阻斷的時(shí)間為妊娠第三期（即孕28周以后）。

    理由二：不能套用艾滋病母嬰阻斷方案

    一些醫(yī)生提出把乙肝病毒母嬰阻斷的用藥時(shí)間提前到妊娠第二期（孕14周），是源于艾滋病孕婦的母嬰阻斷抗病毒藥物的用藥時(shí)間是從妊娠第二期開始的。其實(shí)，乙肝母嬰阻斷與艾滋病母嬰阻斷是不同的。從預(yù)防措施上來看，乙肝母嬰阻斷的主要措施是乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白，抗病毒藥物只是針對(duì)少數(shù)高病毒**水平母親的輔助用藥；而艾滋病到目前為止尚無疫苗，也無免疫血清可用。從感染后將來的結(jié)局看，乙肝病毒感染者并不一定都會(huì)發(fā)病，有些感染者可以自愈，有些感染者可能終身攜帶病毒不發(fā)?。患词拱l(fā)病，往往通過一兩種藥物即可治療，甚至還有治愈的希望，與艾滋病有著本質(zhì)的區(qū)別。

    理由三：放寬用藥指征可增加不良反應(yīng)

    退一步說，就算放寬用藥指征或提前用藥減少了一些母嬰阻斷的失敗率，但從安全性角度來看，是藥三分毒，更多的孕婦和更長(zhǎng)時(shí)間的用藥有可能增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

    盡管目前臨床試驗(yàn)證明，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋在妊娠期使用都是安全的，沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)母親和胎兒有明顯的影響，但是，拉米夫定容易耐藥，延長(zhǎng)治療時(shí)間或擴(kuò)大用藥人群，勢(shì)必增加乙肝媽媽發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。耐藥后有可能給她們的治療帶來更多的困難。替比夫定有引起CK（肌酸激酶）升高，導(dǎo)致肌病和周圍神經(jīng)病的風(fēng)險(xiǎn)；替諾福韋有引起腎小管損害和骨軟化的風(fēng)險(xiǎn)。延長(zhǎng)用藥時(shí)間，就有可能增加這些藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是在孕婦延長(zhǎng)用藥時(shí)間的同時(shí)，也延長(zhǎng)了胎兒在子宮內(nèi)與這些藥物接觸的時(shí)間，這也有可能會(huì)增加胎兒發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

    另外，從產(chǎn)后停藥的角度來看，這些媽媽在妊娠前都屬于免疫耐受期的乙肝病毒攜帶者，不用抗病毒治療，在產(chǎn)后她們大多愿意停藥，服藥時(shí)間較長(zhǎng)可能造成產(chǎn)后停藥困難。因此，放寬用藥指征或提前用藥，不僅是浪費(fèi)錢財(cái)，而且一旦發(fā)生不良反應(yīng)或停藥反彈，反而得不償失了。

    理由四：妊娠第三期服藥對(duì)胎兒影響小

    除了那些在孕前就已經(jīng)發(fā)病需要抗病毒治療的乙肝孕婦外，免疫耐受期、肝功能正常的乙肝病毒攜帶者孕前都不要亂用藥。乙肝病毒的宮內(nèi)感染絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠第三期。此時(shí)的胎兒已經(jīng)基本發(fā)育成熟，服藥對(duì)胎兒的發(fā)育影響較小。因此，血清HBV DNA>106 IU/ml或>107拷貝/ml的妊娠母親，可以考慮在妊娠28?4周（24——32周）開始服用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋抗病毒治療，減少高病毒**母親的乙肝母嬰阻斷失敗率，產(chǎn)后42天到3個(gè)月可以考慮停藥。