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    門靜脈高壓癥是肝硬化發(fā)展過程中的重要病理生理環(huán)節(jié)，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現(xiàn)之一。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。

    選擇恰當病例，可有效減少食管胃靜脈曲張再出血和腹水復發(fā)等肝硬化并發(fā)癥，改善肝硬化患者生活質(zhì)量，減少或延緩對肝移植的需求。

    TIPS應用于臨床已有20余年，在經(jīng)歷了一系列觀念、技術(shù)、器材和聯(lián)合藥物治療的探索后，目前該技術(shù)的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時間及質(zhì)量方面明顯獲益，得到了國內(nèi)外同行的廣泛認可。

    近5年來，國內(nèi)年實施TIPS超過I000例。2013年中華醫(yī)學會消化病學分會消化介入學組邀請部分國內(nèi)相關(guān)學科專家就TIPS治療肝硬化門靜脈高壓達成了如下共識意見，旨在幫助更多的臨床醫(yī)師在肝硬化門靜脈高壓治療中合理應用這一微創(chuàng)手術(shù)。

    一、TIPS適應癥

    （一）食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）

    肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為30%-70%，在發(fā)現(xiàn)有明確的食管胃靜脈曲張后的1年內(nèi)，約30%的患者存在EGVB的風險。

    1.急性EGVB：患者6周內(nèi)的病死率約為20%，對致命性大出血需要給予搶救治療。在維護氣道通暢、血循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)各醫(yī)院條件考慮：

    ①補救性TIPS，是藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗的二線方案；

    ②早期TIPS，即在大量出血后的72h內(nèi)，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率>95%，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重癥監(jiān)護和住院時間，顯著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC級、但評分<13的患者，可從早期TIPS中獲益更多。

    2.EGVB二級預防：急性EGVB停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風險很大。對于未經(jīng)治療的患者，1-2年內(nèi)平均再出血率為60%，病死率可達33%，因而從急性出血恢復的患者均應接受二級預防措施。

    雖然TIPS后曲張靜脈再出血率（9.0%-40.6%）顯著低于藥物及內(nèi)鏡治療（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數(shù)據(jù)，目前藥物及內(nèi)鏡治療仍為二級預防的首選措施，TIPS則為二線方案。

    （二）難治性腹水

    難治性腹水患者的平均生存期約為6個月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。

    （三）難治性肝性胸腔積液

    TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數(shù)，但對于生存期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。

    （四）肝腎綜合征（HRS）

    HRS中位生存時間僅為3個月，其中未經(jīng)治療的I型HRS為I個月。TIPS可通過增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。

    （五）布加綜合征（BCS）

    BCS是由各種原因?qū)е赂戊o脈流出道及肝后段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝后性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經(jīng)球囊擴張或聯(lián)合支架植入遠期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過門靜脈血管床建立人工分流道以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適于內(nèi)科治療或血管成形術(shù)無效的患者。

    （六）門靜脈血栓（PVT）

    PVT是肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，發(fā)病率可高達36%，其機制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預防PVT復發(fā)。

    二、TIPS禁忌證

    1.絕對禁忌證：未被證實的肝硬化門靜脈高壓。

    2.相對禁忌證：①Child-Pugh評分>13；②腎功能不全；③嚴重右心功能衰竭；④中度肺動脈高壓；⑤嚴重凝血障礙；⑥未控制的肝內(nèi)或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；⑩門靜脈海綿樣變。

    三、TIPS操作流程

    （一）術(shù)前準備

    1.擇期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)和凝血功能等均為術(shù)前基礎(chǔ)檢查。腹部增強CT或MRI是了解肝臟、門靜脈及肝靜脈情況的重要檢查，有助于評估門靜脈屬支的側(cè)支循環(huán)開放程度，了解有無血栓及門靜脈海綿樣變等。對肝硬化病因的檢測，有利于TIPS術(shù)前、后的對因治療。對重度貧血、嚴重血小板降低或凝血功能障礙，應盡可能予以改善。

    2.搶救性TIPS（salvageTIPS）：在藥物、內(nèi)鏡治療不能止血.失去外科手術(shù)指征時，可用三腔雙囊管暫時壓迫止血，為搶救性TIPS創(chuàng)造條件，并盡可能完成上述檢查。

    3.醫(yī)患溝通：實施TIPS前，操作醫(yī)師應向患者及家屬詳細講解TIPS的必要性、預期結(jié)果和可能的手術(shù)并發(fā)癥，并由患者指定的委托人簽署知情同意書。

    （二）TIPS常規(guī)操作技術(shù)

    1.TIPS穿刺套裝：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要區(qū)別在于配套的穿刺針。兩種穿刺套件手術(shù)成功率及并發(fā)癥均無明顯差異，操作醫(yī)師可根據(jù)個人經(jīng)驗進行選擇。

    2.血管入路：TIPS操作入路一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，可以提供較直順的路徑，有利于操作。必要時可在超聲引導下穿刺頸內(nèi)靜脈，以避免損傷頸內(nèi)動脈或造成氣胸等并發(fā)癥。右側(cè)頸內(nèi)靜脈阻塞或穿刺不順利時也可選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈入路。

    3.肝靜脈插管：將球囊導管插入肝靜脈，測定肝靜脈壓力梯度（HVPG）以明確診斷。將TIPS套件引入肝靜脈，一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且?guī)缀跖c下腔靜脈垂直，一般不選用。肝靜脈造影確認位置，交換球囊導管或以導管楔入肝實質(zhì)，行CO2造影有助于了解門靜脈解剖。

    4.門靜脈穿刺：門靜脈右支一般位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；而門靜脈左支則位于肝中靜脈前方，肝左靜脈后方。依據(jù)術(shù)前影像學資料或術(shù)中CO2造影引導門靜脈穿刺，穿刺靶點宜選擇門靜脈分叉2cm以內(nèi)的肝內(nèi)門靜脈分支。導管回抽門靜脈血后注入少許造影劑，明確穿刺位置，引入導絲交換導管，門靜脈造影并測量門靜脈壓力，計算門靜脈壓力梯度（PPG）。

    5.支架植入：門靜脈造影后，選擇長度4-8cm，直徑8-10mm的球囊導管，擴張肝內(nèi)分流道。擴張時球囊上2個凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈距離，即分流道的長度，置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應延續(xù)至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。

    支架植入后再次行門靜脈造影并測量TIPS后PPG。一般推薦術(shù)后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或較基線值下降25%。

    （三）TIPS拓展技術(shù)

    是常規(guī)TIPS的補充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，擴展適應癥。

    1.TIPS輔以曲張靜脈血管內(nèi)栓塞：新近的前瞻性臨床對照研究表明，TIPS輔以食管胃曲張靜脈血管內(nèi)栓塞較單一TIPS可明顯改善6個月內(nèi)支架通暢性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。

    2.經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流（DIPS）：將經(jīng)頸靜脈穿刺針送入肝段下腔靜脈，經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺，經(jīng)肝尾狀葉實質(zhì)穿刺至門靜脈，將支架置放在尾狀葉實質(zhì)內(nèi)建立貫通尾狀葉的側(cè)-側(cè)門腔分流道。該技術(shù)適宜于肝靜脈萎縮、閉塞或?qū)ふ依щy的門靜脈高壓患者。

    3.經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門靜脈穿剌支架置入：在影像引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，再經(jīng)門靜脈逆行穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，導絲進入下腔靜脈后，經(jīng)頸靜脈送入抓捕器將經(jīng)門靜脈的導絲經(jīng)頸靜脈引出體外，其余操作類似常規(guī)TIPS行門體支架置入術(shù)。

    四、TIPS并發(fā)癥

    TIPS的并發(fā)癥主要與操作及分流相關(guān)，見表1。
 

    操作相關(guān)的并發(fā)癥大多可通過對癥處理得以緩解，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%-4.3%。術(shù)中超聲、CO2造影等輔助引導方式可進一步減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

    分流道失效多系支架內(nèi)急性血栓形成和假性內(nèi)膜過度增生所致。預防急性血栓詳見術(shù)后管理。支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生、分流道表面不光滑、高速血流對肝實質(zhì)和肝靜脈的長期**和損傷以及支架本身的生物相容性差有關(guān)。

    分流道失效的問題，曾使TIPS的臨床應用一度陷入低谷。隨著支架結(jié)構(gòu)和材料的進步，分流道失效的問題巳得到極大的改善。有臨床隨機對照研究認為，聚四氟乙烯覆膜支架較裸支架顯著減少1年分流道失效（10%比50%）。TIPS同時栓塞異常側(cè)支循環(huán)也有助于維持分流道通暢。

    肝性腦病發(fā)生率與患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評分及分流道直徑呈正相關(guān)，因此，擇期手術(shù)應盡可能選擇Child-Pugh分級。

    五、TIPS術(shù)后管理

    1.術(shù)后抗凝：急性血栓多在術(shù)后24h形成，可以通過超聲檢查或血管造影證實，與膽汁漏、高凝狀態(tài)和支架選擇不當有關(guān)，術(shù)后的抗凝治療方案雖缺少臨床研究證據(jù)，但多數(shù)學者建議術(shù)后短期抗凝，如低分子肝素，可減少急性血栓的發(fā)生。術(shù)后是否使用抗血小板等藥物，也有待進一步的臨床研究。

    超聲檢查是TIPS術(shù)后隨訪分流道的首選方法，門靜脈造影可確診有無分流道失效，處理措施主要包括球囊擴張、支架植人或平行TIPS。

    2.肝性腦?。篢IPS術(shù)后肝性腦病多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，除與患者術(shù)前肝功能狀況有關(guān)外，還與術(shù)后感染、便秘、藥物的不恰當使用、蛋白攝入過多和術(shù)后短期內(nèi)腦灌注增加等因素有關(guān)，多呈良性經(jīng)過，可經(jīng)常規(guī)內(nèi)科處理而恢復。

    3.TIPS的成功應用，需要在患者的選擇、圍術(shù)期處理和術(shù)后隨訪管理等方面凸現(xiàn)消化學科的優(yōu)勢。消化學科醫(yī)師在肝硬化診治過程中應該不斷吸納血管介入知識。當TIPS成功植根于消化學科時，肝硬化門靜脈高壓患者將明顯受益。

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