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    據(jù)悉關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)通知已正式***，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)采取備案管理而無(wú)需審批。似乎這樣一種行政管理辦法增加了醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自由度和積極性。但筆者的顧慮是，整個(gè)公立醫(yī)院的基本制度環(huán)境并沒(méi)有改變，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)行能否如某些媒體所期待的那樣是醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的過(guò)渡措施呢？

    多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與自由執(zhí)業(yè)的區(qū)分

    筆者觀察到諸多輿論當(dāng)中，把多點(diǎn)執(zhí)業(yè)混同于自由執(zhí)業(yè)的人不少。在開展我的觀點(diǎn)論證之前有必要先來(lái)做兩者的區(qū)分。眾所周知，國(guó)際上的慣例醫(yī)師乃自由執(zhí)業(yè)者。醫(yī)師憑借自己的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)在市場(chǎng)化的醫(yī)療行業(yè)中獲得報(bào)酬。醫(yī)師的報(bào)酬與提供的服務(wù)水平掛鉤，由市場(chǎng)做出評(píng)價(jià)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)師與其他行業(yè)的從業(yè)者并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)行為符合企業(yè)家精神，他們需要在競(jìng)爭(zhēng)壓力下想方設(shè)法提高服務(wù)水平和質(zhì)量。誠(chéng)信、卓有成效、良好的口碑都是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的產(chǎn)物。

    在非市場(chǎng)化醫(yī)療環(huán)境中的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并沒(méi)有真正增進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的自由。醫(yī)師執(zhí)業(yè)仍然受到一系列政策、法規(guī)的管制和干預(yù)。這些政策法規(guī)阻礙并妨害了行為人主觀、動(dòng)態(tài)地創(chuàng)造和發(fā)現(xiàn)信息，企業(yè)家才能無(wú)從發(fā)揮。體制內(nèi)醫(yī)生們無(wú)需像張強(qiáng)醫(yī)生那樣以患者為中心提升服務(wù)質(zhì)量，也無(wú)需通過(guò)市場(chǎng)來(lái)證明自己的能力水平。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)張強(qiáng)醫(yī)生像個(gè)企業(yè)家，囿于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的激勵(lì)導(dǎo)向激發(fā)了他敢于創(chuàng)新、頑強(qiáng)拼搏。這種精神在體制內(nèi)是無(wú)論如何都不可能產(chǎn)生的。除此之外，沒(méi)有任何制度可以產(chǎn)生創(chuàng)新。市場(chǎng)是唯一能夠?qū)⒗盒袨榭陀^上轉(zhuǎn)化為利他的制度體系。

    因此，醫(yī)師這種勞動(dòng)力生產(chǎn)要素的供給理應(yīng)遵循自然的勞動(dòng)力市場(chǎng)價(jià)格信號(hào)的調(diào)劑。如果非要把醫(yī)師倫理擴(kuò)大從而超出經(jīng)濟(jì)行為的邊界，把醫(yī)師視為無(wú)尚榮耀的天使、無(wú)私的奉獻(xiàn)者而美化（實(shí)質(zhì)是異化），并因此認(rèn)定這個(gè)行業(yè)可以脫離經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律的約束，那就是大錯(cuò)特錯(cuò)。所謂無(wú)私奉獻(xiàn)者，免費(fèi)醫(yī)療福利正是在這種異化的邏輯思維下開展的衛(wèi)生計(jì)劃經(jīng)濟(jì)。從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的管制與招標(biāo)、基藥目錄、再到醫(yī)師編制與評(píng)級(jí)、公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)等，都是圍繞“公益性”的主旋律構(gòu)建起來(lái)的所謂中國(guó)公立醫(yī)院制度。

    由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式主導(dǎo)著我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)，從而加劇資源緊缺，配置無(wú)效。為了緩解基層醫(yī)療的困境，衛(wèi)計(jì)委力推的醫(yī)聯(lián)體成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前奏。我國(guó)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正是在這一制度背景下出現(xiàn)。它與國(guó)外醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的多點(diǎn)行醫(yī)不是同一回事。因此要理解多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是自由執(zhí)業(yè)的過(guò)渡這一觀點(diǎn)時(shí)首先要做出兩者的區(qū)分。它們的實(shí)質(zhì)是很不相同的，源于截然不同的制度背景。

    多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是自由執(zhí)業(yè)的過(guò)渡

    依據(jù)前文的分析由此而知，自由執(zhí)業(yè)需要的是符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的制度背景。也就是說(shuō)，只有在市場(chǎng)化的制度環(huán)境中才會(huì)產(chǎn)生醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。

    有不贊同的聲音提出這樣的問(wèn)題：現(xiàn)在的醫(yī)院大多采取合同制，早已不是編制。醫(yī)師真要離開沒(méi)人攔著你。此話說(shuō)的沒(méi)錯(cuò)，但罔顧了一個(gè)更大的事實(shí)--醫(yī)生價(jià)值的體現(xiàn)不是市場(chǎng)評(píng)估出來(lái)的，而是公立醫(yī)院制度內(nèi)的等級(jí)評(píng)定。也就是說(shuō)，醫(yī)師的價(jià)值由公立醫(yī)院這套官僚系統(tǒng)決定，不是市場(chǎng)說(shuō)了算。醫(yī)師整個(gè)職業(yè)生涯的激勵(lì)來(lái)自官僚系統(tǒng)的**，而不是按照市場(chǎng)規(guī)則自力更生。前者的激勵(lì)機(jī)制導(dǎo)向不公正的潛規(guī)則，對(duì)科室、醫(yī)院的控制權(quán)爭(zhēng)奪成為人事調(diào)動(dòng)、職稱評(píng)級(jí)的常態(tài)。誰(shuí)掌握控制權(quán)，誰(shuí)就可以坐享控制權(quán)受益。因?yàn)閴艛嘈缘目刂茩?quán)產(chǎn)生的租利益巨大。這個(gè)道理和國(guó)企內(nèi)爭(zhēng)奪代理人控制權(quán)是一樣的。這里的邏輯是**的邏輯，與市場(chǎng)行為相悖。因此說(shuō)，采不采取合同制無(wú)關(guān)緊要。在整個(gè)公立醫(yī)院系統(tǒng)，醫(yī)師的激勵(lì)來(lái)自權(quán)力斗爭(zhēng)的**。被管制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)不了醫(yī)師的價(jià)值。而控制權(quán)受益的灰色收入只是權(quán)力租金罷了。若不改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，那么爭(zhēng)奪控制權(quán)、各種權(quán)力尋租的丑陋局面不可能被扭轉(zhuǎn)。

    醫(yī)療資源多集中于公立醫(yī)院，其中最核心的醫(yī)療資源即醫(yī)師更是如此。“飛刀”現(xiàn)象的出現(xiàn)恰恰反映了公立醫(yī)院的醫(yī)生在體制外行醫(yī)的強(qiáng)烈驅(qū)動(dòng)。這一利益驅(qū)動(dòng)是人性的自然的，不可能完全杜絕、堵死。既然堵不住，就應(yīng)該考慮在法律層面給予其合法性。今天令人欣慰的是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已被允許。但是這種允許也是非常有限的，例如有規(guī)定只有符合該《意見(jiàn)》條件的醫(yī)師才能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

    后續(xù)將面臨的問(wèn)題是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能到哪里去執(zhí)業(yè)？在醫(yī)聯(lián)體這個(gè)概念中，無(wú)所謂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，更談不上自由執(zhí)業(yè)。脫離了真正的自由執(zhí)業(yè)談多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是一種流氓邏輯。你只是把左手放進(jìn)右口袋，把右手放進(jìn)左口袋。

    另一種多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的去向是民營(yíng)醫(yī)院。這固然看起來(lái)是個(gè)好現(xiàn)象，是對(duì)“飛刀”、“走穴”等既定事實(shí)的承認(rèn)。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際上做不到提升民營(yíng)醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)水平。因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)師群體的培養(yǎng)是基于公立醫(yī)院體制的（高校系統(tǒng)附屬醫(yī)院制度），進(jìn)入優(yōu)質(zhì)的三甲醫(yī)院是醫(yī)師群體的首選。待積累到一定程度的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)、職稱評(píng)級(jí)后，再去民營(yíng)醫(yī)院“飛刀”、“走穴”的醫(yī)師并不是真正愿意發(fā)自內(nèi)心地想要離開公立醫(yī)院體制。這些醫(yī)師在體制內(nèi)外兩頭并進(jìn)，嘴上嬌喘自己的價(jià)值沒(méi)有被承認(rèn)，可你真要讓他出離體制到市場(chǎng)上來(lái)自力更生，他卻未必有這個(gè)膽識(shí)。

    自由執(zhí)業(yè)的春天在哪里？

    多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)首先是獲得執(zhí)業(yè)的自由。沒(méi)有執(zhí)業(yè)的自由，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也只是多點(diǎn)當(dāng)奴而已。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非以私營(yíng)為主體。從這一制度性的原因來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)離自由執(zhí)業(yè)還很遙遠(yuǎn)。目前的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)根本不是自由執(zhí)業(yè)的過(guò)渡。部分媒體不要做過(guò)度闡釋和美化。應(yīng)當(dāng)理清目前公立醫(yī)院體系的現(xiàn)實(shí)狀況，而不是似懂非懂地一廂情愿鼓吹多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

    依筆者之見(jiàn)，醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)實(shí)行起來(lái)的關(guān)鍵障礙不是由于公立醫(yī)院改革當(dāng)中的利益沖突與其他難點(diǎn)。我們最大的問(wèn)題是自身觀念的設(shè)限，認(rèn)為醫(yī)師是無(wú)私奉獻(xiàn)者，醫(yī)療是人人有份的基本福利。倘若不能把醫(yī)療行業(yè)置于經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律約束之下，不能將其與其他行業(yè)一視同仁，那么借以“公益性”、“民生大局”之類的道德詞匯將替代經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律的常識(shí)，制造激進(jìn)主義的大躍進(jìn)，徒勞地勾畫美好的烏托邦。這正是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思想起源，也是**出于善的目的對(duì)行業(yè)進(jìn)行干預(yù)、管制的根本原因。

    真正的改革始于觀念的改變。經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)的匱乏、對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不信任和無(wú)知才是改革的障礙所在。真正的改革是將本應(yīng)屬于我們的自由和權(quán)利還給我們。任何脫離這一意義的改革都是偽善的。

    醫(yī)學(xué)界專欄作者

    周郁琦，***財(cái)經(jīng)評(píng)論員，專欄作家。經(jīng)濟(jì)時(shí)評(píng)類自媒體《伯特利評(píng)論》創(chuàng)始人，并創(chuàng)辦奧地利經(jīng)濟(jì)學(xué)派“巴別塔讀書會(huì)”.

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