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    作者：Allan S Jaffe; Jaskanwal DS Sara（梅奧診所）

    一名62歲的男性患者因胸痛急診入院，疼痛放射至左肩，持續(xù)40分鐘，患者入院前疼醒3小時(shí)；伴氣短、惡心、大汗淋漓?；颊哂懈哐獕汉透吣懝檀佳Y病史，現(xiàn)服用氫**、阿托伐他汀進(jìn)行控制。此外，此患者有慢性腎功能衰竭，醫(yī)生告訴他不久他將需要進(jìn)行透析治療。他的父親在70歲時(shí)死于急性心肌梗死。體格檢查：無急性痛苦貌，血壓 149/89 mmHg,心律 86次/分。聽診第一心音和第二心音正常，可聞及第四心音，雙側(cè)水泡音，輕度頸靜脈擴(kuò)張，雙足至小腿中部水腫。12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示：左室肥厚，但不太明顯；胸片結(jié)果顯示正常。就診時(shí)肌鈣蛋白（cTn）水平升高，最近的估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）為23 mL/min.

    這種情況可以讓你得出這樣的結(jié)論，患者腎功能衰竭、不能有效代謝可以解釋cTn水平的升高。盡管患者表現(xiàn)為胸痛且有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但缺少心電圖變化和cTn新的升高，因此不能歸為急性心肌梗死。該患者不屬于介入治療的候選人群，可以只進(jìn)行藥物治療。

    我們的見解

    人們對(duì)急性心肌梗死定義的理解是正確的，定義急性心肌梗死需要有心肌壞死生物標(biāo)志物的升高，除此之外還需要有心肌缺血的癥狀或提示心肌缺血的心電圖變化。此外，還注意到與心肌缺血相關(guān)的cTn水平與不良預(yù)后有關(guān)，早期進(jìn)行介入治療，高?；颊呖梢垣@益。然而，人們同時(shí)也犯了很多錯(cuò)誤。終末期腎臟疾病（ESRD）可能會(huì)出現(xiàn)僅有cTn升高的情況。在這種情況下，隨著透析時(shí)間的延長，cTn會(huì)進(jìn)一步升高，并且與較差的預(yù)后結(jié)果相關(guān)。這個(gè)患者可能不久將需要進(jìn)行腎移植治療，然而這時(shí)，患者的eGFR已經(jīng)不足以解釋cTn的升高水平。盡管腎小球?yàn)V過率已經(jīng)很低，但是目前還沒有證據(jù)顯示cTn是由腎臟清除的。由于替代蛋白相關(guān)蛋白的降解，使得cTn在終末期腎臟疾病的患者中持續(xù)存在。這一現(xiàn)象可以解釋為什么cTnT升高的程度大于cTnI,盡管二者均預(yù)示著長期預(yù)后不良。由此伴隨的一些變化如LVH和其他的代謝變化通?？梢詺w因于cTn的升高。

    這一患者的cTn實(shí)際上可能與冠脈事件相關(guān)。查看患者以前的cTn檢查結(jié)果是否在正常范圍內(nèi)，將會(huì)有助于判別升高模式。急性心肌梗死的通常的定義是醫(yī)生需要查看患者cTn升高或降低模式。雖然不一定就是急性心肌梗死，但一定預(yù)示著急性事件，這種變化與有提示作用的心電圖或者是病史一并可以有助于確定急性心肌梗死的診斷。在患者癥狀出現(xiàn)12-18小時(shí)后可能不能展示出升高/下降的模式，這個(gè)時(shí)候必須使用臨床診斷。然而，這種情況下，在患者癥狀出現(xiàn)3小時(shí)后的變化，這種升高模式很可能有急性冠脈事件相關(guān)。因此，從患者就診后3-6小時(shí)內(nèi)需要檢測其血液中的cTn水平?；?yàn)結(jié)果顯示的升高模式以及患者的臨床病史將確診急性心肌梗死的診斷，決定早期進(jìn)行介入治療，但是如果高度懷疑急性冠脈綜合征，患者需要同時(shí)進(jìn)行全面的抗血小板治療。如果沒有發(fā)現(xiàn)這種模式，就應(yīng)當(dāng)考慮其他診斷。不應(yīng)當(dāng)給予提前推定急性心肌梗死診斷。這在終末期腎病的患者尤為重要，這些終末期腎病患者的cTn基線水平已經(jīng)升高，由于患者的尿毒癥狀態(tài)，其出血風(fēng)險(xiǎn)較高。因而，不應(yīng)當(dāng)、也沒有必要進(jìn)行介入治療。此外，造影時(shí)使用的造影劑會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化，所以選擇合適方法是必要的。對(duì)這些患者較為有效的方法是在門診時(shí)就進(jìn)行常規(guī)cTn檢測，這樣可以在急性期提供cTn的基線水平，可以進(jìn)行比較，從而有助于做出診斷。

    cTn的顯著升高通常只發(fā)生在以下四種情況：急性心肌梗死、心肌炎、腎衰及罕見的檢驗(yàn)錯(cuò)誤。因此，進(jìn)行一系列的檢驗(yàn)仍然是必要的，問題的關(guān)鍵是定義cTn的變化程度是必要的。需確定與特定試劑有關(guān)的檢測精度。試劑不同，結(jié)果也不同，因此應(yīng)當(dāng)由實(shí)驗(yàn)室檢測并報(bào)道這一結(jié)果。當(dāng)原始的結(jié)果水平較低時(shí)，這一需要的變化，引起偏倚的可能性較大。但是，在終末期腎病患者中，這一基線水平會(huì)升高，需要較少的變化。一些人建議當(dāng)值接近99%可信區(qū)間的上限時(shí)，會(huì)有50%的變化，當(dāng)超過這一值時(shí)會(huì)有20%的變化。

    用高敏肌鈣蛋白檢測劑檢測到升高的可能性更大，并且通常與腎功能異常相關(guān)，即使是腎功能輕度異常。應(yīng)用常規(guī)的檢測劑，這些升高也會(huì)預(yù)示一些不良結(jié)果。這些結(jié)果在一定程度上闡明了腎功能不全和肌鈣蛋白的關(guān)系，同時(shí)也對(duì)區(qū)分與急性冠心病事件相關(guān)的升高和其他病理原因所致的升高帶來了挑戰(zhàn)。

    最后，理解cTn檢測、了解Bayesian診斷原則，必須納入決策過程。這些患者的危險(xiǎn)因素（包括慢性腎功能不全）和臨床表現(xiàn)是疾病的檢前概率升高。

    編譯自：MY APPROACH to Cardiac Troponin Elevations in Patients With Renal Disease. Practiceupdate.