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    導(dǎo)語(yǔ)：3月14日-15日，2015中外中樞神經(jīng)峰會(huì)在北京舉行。14日下午，來(lái)自全國(guó)各地的精神心理科專(zhuān)家匯聚一堂，就抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等疾病共病時(shí)的藥物選擇問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。醫(yī)脈通將各位專(zhuān)家針對(duì)強(qiáng)迫癥治療問(wèn)題的討論內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：接下來(lái)的話(huà)題是關(guān)于強(qiáng)迫癥（OCD）的，我們知道司天梅教授是2016年即將出版的OCD指南的主編，能不能介紹一下新版指南的特點(diǎn)？

    司天梅教授（北京大學(xué)第六醫(yī)院）：兩年前，國(guó)內(nèi)幾位對(duì)強(qiáng)迫癥研究或治療感興趣的專(zhuān)家，開(kāi)始寫(xiě)一些治療的指導(dǎo)原則，參考國(guó)外的指南和相關(guān)研究，資料遠(yuǎn)少于抑郁癥和焦慮障礙。所以當(dāng)初我們就先做了一個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)，我覺(jué)得指導(dǎo)意見(jiàn)更適合于臨床醫(yī)生，因?yàn)樽謹(jǐn)?shù)不多，主要是一些常見(jiàn)癥狀、治療原則和注意事項(xiàng)。

    在這基礎(chǔ)之上，從去年開(kāi)始就按照醫(yī)學(xué)會(huì)的要求，改寫(xiě)強(qiáng)迫癥的治療指南。最近我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)外關(guān)于強(qiáng)迫癥的指南很少，APA的指南也比較老，新研究很少。這樣一方面可能使我們的指南成為國(guó)際上比較新的甚至是引領(lǐng)其他國(guó)家指南、被其他國(guó)家參考的指南，增加我們的信心，另一方面也會(huì)增加寫(xiě)作難度。

    目前國(guó)內(nèi)治療強(qiáng)迫的實(shí)質(zhì)癥的藥物還算比較多，像左洛復(fù)、百優(yōu)解、賽樂(lè)特還有蘭釋?zhuān)@四種藥物都有治療強(qiáng)迫癥的適應(yīng)癥，但是強(qiáng)迫癥的臨床特征比較復(fù)雜，往往會(huì)選擇合并用藥，大家可能會(huì)特別關(guān)注藥物的相互作用，所以相對(duì)來(lái)講安全的藥物選的比較多。

    強(qiáng)迫癥除了藥物治療還有心理治療，心理治療起的作用也很大，特別是中國(guó)可能有一些基于東方文化背景的心理治療，所以我們?cè)谶@個(gè)審評(píng)中，特別把國(guó)內(nèi)外關(guān)于強(qiáng)迫癥治療藥物的證據(jù)都在指南中體現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)考慮安全性、藥物相互作用的特點(diǎn)，也增加基于我們東方文化的一些心理治療，綜合給出治療建議。指南目前還在寫(xiě)作中，今年年底可能會(huì)出來(lái)，希望盡快跟國(guó)內(nèi)同道分享。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：謝謝司天梅教授，我問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，就是因?yàn)槲抑绹?guó)外強(qiáng)迫癥治療相關(guān)研究證據(jù)的確很少，大家都很期待能夠規(guī)范診斷，規(guī)范治療。

    可能大家發(fā)現(xiàn)，上午也沒(méi)有提，但是我們關(guān)心的，精神科急診中，包括精神分診或者焦慮分診里，有合并的強(qiáng)迫癥狀。下面有請(qǐng)方貽儒教授和大家分享一下，在你的臨床實(shí)踐和研究中，情感障礙合并強(qiáng)迫癥癥狀的患者多不多？在實(shí)際治療中有沒(méi)有什么經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)？

    方貽儒教授（上海精神衛(wèi)生中心）：吳老師提到的這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)在臨床工作中經(jīng)常碰到。我們精神科往往很多病人和疾病之間會(huì)存在重疊，界限不是很清晰，抑郁治療可以有各種方式的過(guò)程，可以是兩種足夠達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的障礙的形式，有時(shí)候也可能是一種障礙加上各種癥狀。

    強(qiáng)迫癥中的癥狀，其實(shí)在很多的精神疾病尤其是情感障礙中很常見(jiàn)。我從事情感障礙診治工作10余年，發(fā)現(xiàn)很多雙相障礙的病人在治療抑郁障礙時(shí)有明顯的強(qiáng)迫癥狀，尤其是十歲左右的孩子，之前抑郁發(fā)作為主的時(shí)候存在很多明顯強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)，還有很明顯的強(qiáng)迫癥形成過(guò)程。臨床醫(yī)生在實(shí)踐中識(shí)別、診斷過(guò)程中要有一個(gè)多層次的思維，我一直在想平時(shí)我們可能僅僅是一種貼標(biāo)簽式的診斷，比如病人符合抑郁癥的癥狀，就有可能忽略抑郁癥之外的疾病，從而使我們基于診斷制定的治療方案出現(xiàn)偏頗。

    我在臨床工作中更傾向于采用多診斷而不是單一診斷，有時(shí)候多診斷可能更好說(shuō)明一些病人可能存在的狀況。比如，在抑郁發(fā)作時(shí)伴有強(qiáng)迫癥的病人，傷害可能性較大，但不一定有抑郁癥的表現(xiàn)，像這類(lèi)病人如果你沒(méi)有很積極地把他伴有的特征識(shí)別出來(lái)，你的治療可能就缺少針對(duì)性。

    在強(qiáng)迫癥的治療中，我還是以藥物治療為主，因?yàn)榇_實(shí)沒(méi)有心理治療的專(zhuān)長(zhǎng)。我也比較認(rèn)同強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能更多地和5-HT心理防護(hù)有密切的關(guān)系，所以有時(shí)候在這樣的癥狀表現(xiàn)中，會(huì)強(qiáng)化對(duì)5-HT對(duì)心理防護(hù)的治療作用。

    剛才談到抑郁和焦慮共存時(shí)整個(gè)治療的思路，之前也講到了抑郁癥的指南、焦慮的指南和強(qiáng)迫癥的指南，其實(shí)我們?cè)谕扑]一個(gè)觀(guān)念，就是規(guī)范診斷、規(guī)范化治療。在規(guī)范首選治療和優(yōu)化治療的過(guò)程中，我們要對(duì)不同疾病的本質(zhì)有一個(gè)很清晰的定位。我個(gè)人覺(jué)得抑郁的本質(zhì)就是全面的抑制，焦慮的本質(zhì)包括害怕和著急擔(dān)心，本質(zhì)不同的病人在治療選擇中需要綜合考量。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：謝謝。方教授你能不能講得更深入一些？比如情感障礙有的是抑郁合并強(qiáng)迫，有的只有抑郁沒(méi)有強(qiáng)迫，你在具體選擇藥物上有沒(méi)有什么區(qū)別？

    方貽儒教授（上海精神衛(wèi)生中心）：因?yàn)榍楦姓系K不是今天的主題，所以我就講不到那個(gè)點(diǎn)上去。這種雙相抑郁更多會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，典型的雙相抑郁型的病人一般不太主張使用抗抑郁劑，但是有例外，臨床上并不一定說(shuō)會(huì)排斥，前提是擺脫了抑郁又有強(qiáng)迫，這樣的病人建議以心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)，比如碳酸鋰，它不僅有心境穩(wěn)定劑的作用還有增強(qiáng)5-HT效價(jià)的作用，在使用碳酸鋰的基礎(chǔ)上再加上具有5-HT效力能夠強(qiáng)化治療強(qiáng)迫癥的藥物，我覺(jué)得是可以考慮的。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：對(duì)于抑郁合并強(qiáng)迫，我們一般反過(guò)來(lái)都是以情緒穩(wěn)定劑為主，而如果病人因?yàn)椴荒苋淌芤钟?，希望情緒提高，不得已的時(shí)候要用一些抗抑郁藥物，但是這個(gè)病人又有強(qiáng)迫癥狀，如果不給他強(qiáng)迫癥狀又很痛苦，這個(gè)時(shí)候我們要注意什么？

    剛剛司天梅教授提到了四種具有強(qiáng)迫癥適應(yīng)癥的SSRI類(lèi)藥物，但是我們不希望病人用藥后煩躁，所以在選擇的時(shí)候可能是選擇SSRI比SNRI要安全。但是SSRI的五個(gè)KI系數(shù)也不一樣，KI系數(shù)最小的是帕羅西汀，所以我在臨床碰到病人用了帕羅西汀以后煩躁，但對(duì)于病人來(lái)講在沒(méi)有抑郁的時(shí)候強(qiáng)迫癥狀就輕，抑郁的時(shí)候強(qiáng)迫癥狀就重，我不希望為了讓他強(qiáng)迫癥輕一些就給他用，所以我們不得已要用藥物的時(shí)候，不提到強(qiáng)迫癥狀的話(huà)大家在臨床還會(huì)用一些非經(jīng)典抗精神病藥物。

    司天梅教授（北京大學(xué)第六醫(yī)院）：其實(shí)吳老師您剛才說(shuō)的這個(gè)問(wèn)題在強(qiáng)迫癥的病人中是非常常見(jiàn)的，剛才方教授也講了強(qiáng)迫癥的機(jī)制，可能不僅有5-HT,可能還會(huì)有多巴胺類(lèi)的參與。在臨床強(qiáng)迫癥的共病非常常見(jiàn)，以前我們認(rèn)為雙相障礙的病人可能會(huì)產(chǎn)生共病的治療病，其實(shí)共病強(qiáng)迫非常多見(jiàn)，分裂癥的病人同樣也存在常見(jiàn)的強(qiáng)迫癥狀。

    關(guān)鍵還有一些問(wèn)題，抗精神病藥物還會(huì)引起其他的癥狀，所以對(duì)于強(qiáng)迫的治療可能除了強(qiáng)迫癥還有與其他疾病共病的、藥物引起的強(qiáng)迫。所以治療的時(shí)候，第一要選擇效價(jià)比較高的，與作用靶點(diǎn)親和性高的；第二要不改變認(rèn)知，特別是藥物相互作用比較小的，這點(diǎn)可能非常關(guān)鍵。