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    近期本刊編輯部收到一名基層醫(yī)生的來信，信中作者自述是河南某村衛(wèi)生室的一名村醫(yī)陳兵（化名），前段時間村民孫某因上呼吸道感染來村衛(wèi)生室就診，應(yīng)患者的強(qiáng)烈要求為其輸液。不料，患者在輸液過程中發(fā)生過敏反應(yīng)，經(jīng)搶救無效死亡。患者家屬**，經(jīng)雙方協(xié)商申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但是醫(yī)學(xué)會以沒有門診病歷等原因中止醫(yī)療事故鑒定并向**回函。

    他表示自從在村衛(wèi)生室工作，就從來沒有寫過門診病歷，只寫門診工作日志和處方，但現(xiàn)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定卻以村衛(wèi)生室沒有門診病歷為由不愿鑒定，他覺得很苦惱也很無奈。為此，他曾向外地的同行傾訴，他們也表示都沒有寫過門診病歷，上級衛(wèi)生行政部門在村醫(yī)門診病歷書寫方面也沒有具體規(guī)定，更沒有統(tǒng)一、規(guī)范的病歷本可供使用。為此，他請求我刊對此事給予關(guān)注。

    事實(shí)上陳兵在為孫某診治時不寫病歷而**受阻的事情并非個例，很多村醫(yī)都因沒有書寫病歷在醫(yī)療事故處理時處于被動地位。那么村醫(yī)不寫病歷是陋習(xí)難改，還是有難言之隱？

    【事實(shí)】沒習(xí)慣、沒意識　村醫(yī)幾乎從不寫病歷

    收到村醫(yī)來信后，記者特向河南、山東、安徽等地村醫(yī)了解書寫病歷的情況，他們都反應(yīng)在診療過程中從來沒寫過病歷，只書寫門診工作日志和處方。

    據(jù)河南省三門峽陜縣宮前鄉(xiāng)韓川村衛(wèi)生室馬云飛介紹，目前村醫(yī)確實(shí)不寫病歷，而原因也是多方面的。一是當(dāng)前村醫(yī)任務(wù)繁重，公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)已讓村醫(yī)忙得不可開交，根本沒有時間和精力去書寫病歷；二是村衛(wèi)生室沒有可靠的檢驗(yàn)設(shè)備，很多疾病都是憑經(jīng)驗(yàn)診斷，這樣就無法寫出準(zhǔn)確的病歷。

    “哪有時間去寫病歷，能將門診工作日志完整填寫完就不錯了，而且患者病情稍微有點(diǎn)重都轉(zhuǎn)去上級醫(yī)院了，村醫(yī)接診的都是常見病、慢性病，也不值得寫病歷。”河北村醫(yī)孫珍如此表示。

    “我們寫病歷寫在哪里呢？”采訪中，安徽省宿州市碭山縣村醫(yī)楊敏如此反問記者，村衛(wèi)生室和大醫(yī)院不一樣，衛(wèi)生行政部門并沒有為村衛(wèi)生室提供統(tǒng)一、規(guī)范的門診病歷本供村醫(yī)書寫。

    然而，在采訪中記者發(fā)現(xiàn)，也有不少地方的醫(yī)管部門為村醫(yī)提供了病歷本。據(jù)陜西省山陽縣衛(wèi)生局徐毓才介紹，山陽縣要求村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用統(tǒng)一的病歷本，但大部分村醫(yī)并不用。類似的情況在江蘇大豐也存在。

    據(jù)江蘇省大豐市衛(wèi)生局預(yù)防保健科楊維平介紹，當(dāng)前大豐村醫(yī)可以使用同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相同格式的門診病歷，也可以在村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)內(nèi)直接使用電子門診病歷，但即使這樣，大多數(shù)村醫(yī)仍然不寫病歷。

    楊維平進(jìn)一步分析說，當(dāng)前村醫(yī)不寫病歷的現(xiàn)象較為普遍，主要是由以下幾個方面的原因造成的。一是村醫(yī)水平低，對門診病歷的書寫規(guī)范不能準(zhǔn)確掌握。二是具有防范心理，怕書寫出錯，有把柄被患者抓住。三是認(rèn)為門診病歷無用。目前，門診病歷一般情況下是由患者保管，但是一般輕癥患者大多保管不妥，導(dǎo)致病歷丟失的情形常見。四是思維定勢，過去一直對村醫(yī)書寫門診病歷沒有強(qiáng)制性要求，不寫門診病歷，反被普遍認(rèn)為符合要求。

    【尷尬】法規(guī)、主管機(jī)構(gòu)不要求，但不寫則將擔(dān)全責(zé)

    很多讀者都會對陳兵的遭遇打抱不平：上級并沒有統(tǒng)一要求村醫(yī)書寫病歷，但為什么一旦出現(xiàn)意外需要鑒定時，不寫病歷就成了我們的致命缺陷呢？

    “村醫(yī)陳兵的遭遇反映了我**法中法律法規(guī)相互矛盾及立法的滯后，不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的新發(fā)展、新要求的現(xiàn)實(shí)問題。”北京京倫律師事務(wù)所祝永根分析說。

    《病歷書寫基本規(guī)范》第14條規(guī)定：“門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。”根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第2條規(guī)定：“依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。本法所稱醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。”

    而《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：“本條例適用于尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。”顯然，醫(yī)師不包含鄉(xiāng)村醫(yī)生。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生似乎被排除在要求書寫門診病歷的醫(yī)務(wù)人員之外。

    “多少年來，在村衛(wèi)生室必須書寫哪些醫(yī)療文書這個關(guān)鍵問題上，衛(wèi)生行政部門并沒有一個明確的規(guī)定。如此，當(dāng)村衛(wèi)生室出現(xiàn)醫(yī)患**，需要進(jìn)行醫(yī)療鑒定時，村醫(yī)也不清楚應(yīng)該提供哪些書證。即使剛剛***的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》《***辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》也并未談到醫(yī)療文書的有關(guān)規(guī)定。”徐毓才補(bǔ)充說。

    但《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條的規(guī)定：“負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。”

    “作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)如實(shí)書寫門診病歷，出現(xiàn)醫(yī)療**或事故時，由患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交醫(yī)學(xué)會。如果鄉(xiāng)村醫(yī)生因?yàn)闆]有書寫門診病歷導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進(jìn)行，醫(yī)學(xué)會可以根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第16條規(guī)定中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。因此，醫(yī)學(xué)會因村醫(yī)沒有門診病歷而中止醫(yī)療事故鑒定雖與《病歷書寫基本規(guī)范》相矛盾，但也是有法律依據(jù)的。”祝永根分析說。

    【應(yīng)對】將重要信息詳細(xì)寫在處方上也可作為重要證據(jù)

    各種行政法規(guī)都沒有明確對鄉(xiāng)村醫(yī)生書寫門診病歷的要求或職責(zé)。實(shí)踐中，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生也沒有書寫病歷的習(xí)慣，但一旦發(fā)生醫(yī)療**，鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益卻無法保障。在這樣的實(shí)際情況下，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)該怎么辦呢？

    云南典衛(wèi)律師事務(wù)所金尚江分析認(rèn)為，病歷的形式是多樣化的，除了門診病歷本之外還存在其他形式，村醫(yī)應(yīng)當(dāng)對診療事實(shí)進(jìn)行記錄，如通過認(rèn)真書寫處方簽等方式記錄患者診療情況，特別是在輸液等治療環(huán)節(jié)，要認(rèn)真詢問患者過敏史、自身情況等，并進(jìn)行書面記錄。

    本案中，若村醫(yī)門診登記表上的記錄內(nèi)容詳細(xì)地記錄了患者就診時的信息、醫(yī)生的診斷、用藥情況等信息，則該登記表的信息可以視作病歷，該案也就具備鑒定條件。但若該登記表只是登記患者信息，對診療的信息記錄不完整，勢必會影響醫(yī)學(xué)會對該案的鑒定，醫(yī)學(xué)會以鑒定資料不完整而退鑒并無不妥。

    “在臨床實(shí)踐中，我接診到重病的患者，會把患者的病史、癥狀、體征、用藥信息一并記錄在處方上，我覺得這樣做，在必要的時刻可以保護(hù)自己，就是不知道我這樣把患者信息和診斷情況寫在處方上是否具有法律效力？”馬云飛疑惑地說。

    對此，祝永根表示，處方雖不具有門診病歷的法律效力，但處方屬于門診病歷的組成部分，在處理醫(yī)療**時可以作為一項(xiàng)重要的證據(jù)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生在書寫處方時，將患者的體征、用藥等重要信息寫在處方上，可以用來證明當(dāng)時患者的基本病情、醫(yī)生的診斷及治療用藥情況，從而可以判斷醫(yī)生的醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯程度，有利于醫(yī)療**的處理。

    金尚江進(jìn)一步分析說，村醫(yī)在處方上記錄患者的體征、用藥等重要信息應(yīng)當(dāng)視為其就診時產(chǎn)生的病歷資料，具備病歷的屬性，雖然不是專門的門診病歷本，但法律效力上等同于門診病歷。需要向村醫(yī)們提示的是，無論是一般患者還是危重患者，村醫(yī)在處方記錄的問題上一定要一視同仁，都應(yīng)詳細(xì)記錄患者的信息及診療信息，因?yàn)?，有時候即使寫了患者的診療信息，但也會因病歷資料記錄不完善而導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)退鑒。

    為發(fā)揮病歷的價值和維護(hù)村醫(yī)的合法權(quán)益，楊維平建議，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制推進(jìn)村醫(yī)書寫門診病歷，可以設(shè)計一些常見病的模板，以減少村醫(yī)的工作量，同時倡導(dǎo)書寫電子病歷，一方面可以作為健康管理的重要資料，另一方面也可以在遇有醫(yī)療**時作為重要證據(jù)。

    祝永根也提醒鄉(xiāng)村醫(yī)生，在工作中應(yīng)按《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定，協(xié)助有關(guān)部門做好初級衛(wèi)生保健服務(wù)工作；如實(shí)填寫門診登記表并及時上報有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，妥善保管有關(guān)資料。有條件書寫病歷的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)盡量客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地書寫病歷。