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    失眠是以難以入睡和維持睡眠困難為特征，并影響睡眠質(zhì)量的一種臨床上最常見的一種癥狀，常常與精神障礙和軀體疾病相伴隨。目前睡眠質(zhì)量問題已成為許多國家廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，按照美國精神科學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）和美國睡眠醫(yī)學(xué)研究會的《國際睡眠障礙分類》（ICSD）標準，大多數(shù)專家認同原發(fā)性失眠應(yīng)該涵蓋內(nèi)因性失眠、主觀感覺性失眠和兒童期失眠?？墒?，上述分類標準均為排除性診斷標準，要診斷為原發(fā)性失眠癥需要排除其他睡眠障礙和疾病后才能作出診斷。中醫(yī)學(xué)將失眠稱之為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”等，本病有虛有實，大多病程較長，難以速愈，易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的工作和生活質(zhì)量。筆者就近幾年中醫(yī)治療失眠新進展綜述如下。

    1 失眠的病因、病機

    1.1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與失眠的關(guān)系

    《內(nèi)經(jīng)》中記載了多種體質(zhì)分類如：《靈樞·陰陽二十五人》篇載：“先立五形金水木火土別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”，即運用**學(xué)說，結(jié)合人體外部形態(tài)、稟性以及對自然界變化的適應(yīng)能力等方面特征，將人分為二十五種體質(zhì)類型?！鹅`樞·通天論》篇按陰陽的多少分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽平和之人等5種不同的體質(zhì)類型。近年來，分類方法亦是種類繁多，包括四分法、六分法、七分法、九分法等，王琦的九分法將體質(zhì)分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

    就像體質(zhì)因素決定著人體對病邪的易感性各異一樣，不同體質(zhì)的人對失眠的易感性也有所不同。同是患失眠的病人，因體質(zhì)不同而證型各異。具有陰陽平和質(zhì)特征的人，不易為邪氣所傷而發(fā)病，即“陰平陽秘，精神乃治”，所以患失眠的可能性很小，即使患病也容易治愈。陰虛質(zhì)的人素體陰液虧虛，若勞心思慮過度或久病損及真陰則易導(dǎo)致陰虧于下，陰不納陽，陰陽失交之失眠癥。精神刺激是導(dǎo)致失眠的重要因素之一，吳謙《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》說：“凡此九氣（怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思）叢生之病，壯者得之氣行而愈；弱者得之氣著為病也。”說明對某些情感刺激，機體發(fā)病與否，不僅與刺激種類及其量、質(zhì)有關(guān)，更重要的是與機體體質(zhì)有關(guān)。

    1.2 引起失眠的心理因素

    醫(yī)學(xué)對失眠的認識，往往著眼于睡眠行為的改變，強調(diào)“安神”治瘵，卻忽視了失眠癥患者心理行為的異常。失眠癥患者多存在著睡眠質(zhì)量主觀評估障礙。多數(shù)是怕失眠的心理，以往對失眠癥主要采用藥物治療，但催眠藥物的耐受性、依賴性和宿醉作用影響療效和依從性。在失眠患者中，往往存在一個典型的惡性循環(huán)：患者過度地擔心能否入睡和夸大失眠的后果，引起生理和心理的覺醒，使失眠問題更加嚴重[5]。

    還有不少自稱失眠的人，往往不能正確看待夢，總認為夢對人體有害，夢是睡眠不佳的表現(xiàn)，甚至有人誤認為多夢就是失眠。這些錯誤觀念往往使人焦慮，擔心入睡后會做夢的“警戒”心理，往往影響睡眠質(zhì)量。有些人對自己的行為過失感到內(nèi)疚自責，在腦子里總是重演過失事件，并懊悔自己當初沒有妥善處理。白天由于事情多， 自責懊悔情緒稍輕，到夜晚則“徘徊”在自責、懊悔的幻想與興奮中，故輾轉(zhuǎn)難眠。有些人在期待某人或做某事，或擔心睡過頭會誤事的情況下，常出現(xiàn)早醒，久而久之成為早醒患者。

    1.3 失眠的辨證分型

    失眠的主要病機是機體臟腑陰陽失調(diào)、氣血失和，以致心神不寧。主要由七情所傷，思慮太過或突受驚嚇引起，亦有稟賦不足，年邁體弱，氣血、陰陰失衡，臟腑功能不調(diào)所致。如《靈樞大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則氣滿，陽氣滿則陽嬌盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”

    1.3.1 氣郁化火，心神不寧型

    李瑜等認為現(xiàn)代社會由于生活節(jié)奏加快、競爭加劇，人們精神壓力較以前明顯增加，使情志失調(diào)，七情過極成為現(xiàn)代失眠的主要原因。情志失調(diào)，易致肝氣郁結(jié)，日久肝郁化火，火擾心神而不得眠。故筆者認為肝為失眠起病之源，心為傳病之所。而心神不安，神機逆亂是失眠的主要病機。滕晶等[10]指出情志內(nèi)傷是失眠的主要病因，心神不安是失眠的重要病機，七情致病，必由肝起，首先傷氣，進而產(chǎn)生一系列的病理變化，導(dǎo)致心神不寧，神不守舍，其病源在肝，心為傳變之所。失眠的發(fā)生主要因心肝二臟功能紊亂，氣血陰陽平衡失調(diào)，所以治療當燮理臟腑氣血，平調(diào)陰陽，從而使恒動的內(nèi)環(huán)境達到協(xié)調(diào)平衡，恢復(fù)正常的睡眠規(guī)律。

    1.3.2 胃氣不和，痰熱內(nèi)擾型

    劉彥廷等經(jīng)過長期的臨床觀察和總結(jié)，認為失眠在臨床上主要為痰熱內(nèi)阻所致，多侵犯少陽和陽明兩經(jīng)，為多火多痰之疾。劉國松認為失眠日久，緊張焦慮，思慮傷脾，脾虛則氣血生化不足，內(nèi)經(jīng)曰“血舍魂”，血虛則魂不守舍，故不寐； 另脾虛健運失職，水濕不化，停聚為痰，痰擾神明亦引起不寐。古云“ 百病多因痰作祟”，“怪病多痰”。

    1.3.3 陰虛火旺，陰不斂陽型

    鐘海平等認為陰陽不交致不寐?！鹅`樞·口問》篇有“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”所以說人與陰陽天地相應(yīng)，晝醒而夜寐，如果在某些病因的作用下，陰陽不能順利轉(zhuǎn)變，陽不入陰或人體不能適應(yīng)自然節(jié)律的變化，就會導(dǎo)致失眠的發(fā)生。睡眠不是覺醒的簡單終結(jié)，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主動的節(jié)律性的神經(jīng)過程引起的，大腦存在著隨晝夜節(jié)律變化的生物鐘，調(diào)節(jié)著人體的睡眠與覺醒，它受下丘腦視交叉上核所控制，生物節(jié)律的改變即可引發(fā)睡眠疾病。

    1.3.4 陽虛不運，心神失養(yǎng)型

    陽氣在維持人體生命活動中起著主導(dǎo)作用。《素問·生氣通天論》曰“凡陰陽之要，陽密乃固。陽強不能密，陰氣乃絕”，“陽氣者，若天如日，失其所則折壽而不彰。”張景岳謂：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。”都強調(diào)了維護人身陽氣的重要性。劉會軍等指出：五臟及膽、胃之陽虛、氣虛均可致不寐。心為君主之官，精神之所舍，心藏神；腎為先天之本，為五臟六腑陰陽的發(fā)源地，“五臟之陽氣非此不能發(fā)”，故陽虛失眠多從這兩臟論治。

    2 臨床治療進展

    2.1 認知行為干預(yù)

    朵皓英認為，亞健康失眠患者大部分都有不同程度的心理障礙因素，普遍存在焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱、軀體化、癔癥、人際關(guān)系敏感、情緒不穩(wěn)定等人格特征的變化，以及缺乏睡眠感、過高估價睡眠潛伏期和過低估價睡眠時間、企圖控制睡眠、過分夸大失眠的后果等認知行為的變化，針對這些心理因素明顯的患者，在臨床上常施予有效的心理干預(yù)療法及中醫(yī)情志療法，取得了較好的效果。李偉等觀察中藥和認知行為干預(yù)（CBT）對亞健康失眠的短期療效及中長期轉(zhuǎn)歸的影響。選取亞健康失眠者62例，分為中藥組、CBT組和對照組（不予干預(yù)），干預(yù)時間4周。觀察主要指標為匹茲堡睡眠質(zhì)量表（PSQI）；次要指標為宗氏焦慮自評量表（SAS）、宗氏抑郁自評量表（SDS）。觀察時點為基線期、干預(yù)結(jié)束時、干預(yù)后3個月、干預(yù)后5個月。

    結(jié)果表明短期療效：干預(yù)結(jié)束時，中藥組及CBT組PSQI均明顯下降（P<0.05）。中長期轉(zhuǎn)歸：隨訪期三組PSQI均明顯下降，組間無明顯差異（P>0.05）。隨訪期三組焦慮均改善（P<0.05），組間無明顯差異（P>0.05）；中藥組和CBT組抑郁均改善（P<0.05），對照組抑郁無明顯改善（P>0.05）。結(jié)果表明中藥和CBT短期干預(yù)亞健康失眠均有效，對其中長期轉(zhuǎn)歸無明顯優(yōu)勢，亞健康預(yù)后較好，多數(shù)可以改善。

    柳青觀察參芪五味子膠囊配合中醫(yī)心理治療失眠的臨床療效。選擇76例失眠患者隨機分為兩組。治療組39例，脫落2例，對照組37例，脫落1例。兩組基礎(chǔ)治療均采用參芪五味子膠囊口服，兩組療程均為4周，4個月后隨訪失眠復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療組4周總有效率為94.59%，對照組總有效率94.44%，差異無顯著性。4個月后隨訪，治療組失眠復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P<0.01）。表明參芪五味子膠囊配合中醫(yī)心理治療對失眠具有較好的療效，遠期復(fù)發(fā)率減少。張幗雄等[18]觀察耳穴壓丸配合心理疏導(dǎo)治療考試前失眠癥的臨床療效。選取94 例患者隨機分為治療組52 例和對照組42 例，治療組采用耳穴壓丸配合心理疏導(dǎo)療法，有效率治療組為90%，對照組為83.3%。睡眠質(zhì)量優(yōu)良率治療組為90%，對照組為71.1%。提出耳穴壓丸配合心理疏導(dǎo)治療考試前失眠癥有效、安全、簡便、無毒副作用，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

    2.2 辨證論治

    賀敏等自擬三七方由酸棗仁、雞血藤、小薊、三七組成，具有養(yǎng)血安神、涼血活血之功，此方針對現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、精神緊張、易導(dǎo)致血虛瘀熱內(nèi)擾引起失眠的特點而設(shè)。治療4周后，治療組對睡眠時間，睡眠效率積分的改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。

    周曉艷中藥治療不寐80例臨床療效觀察，其以中藥甘麥大棗湯、四逆散和《千金要方》之孔圣枕中丹為基本方治療，組成為：淮小麥60g，柴胡15g，白芍12g，枳實12g，遠志12g，菖蒲12g，龜板30g，龍骨30g，酸棗仁30g，夜交藤15g，茯神15g，甘草10g，大棗12枚，治療總有效率95%。

    姜竹成用天王補心合劑（生地黃、麥冬、天冬、玄參、太子參、當歸、丹參、茯苓、酸棗仁）治療心腎不交型失眠27例，對照組20例，治療組總有效率優(yōu)于對照組，說明天王補心合劑是治療心腎不交型失眠的有效藥。

    淡平認為引起失眠的原因很多，但總是與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)，其病理變化，總履陽盛陰衰，陰陽失交。在治療上當以補虛瀉實、調(diào)整陰陽為原則。使用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味治療，其方藥組成為桂枝6g，炙甘草12g，牡蠣30g，龍骨30g，酸棗仁15g，夜交藤15g，每日1劑。濃煎取汁200ml，分2次口服。治療總有效率90%。3 實驗研究

    覃軍實驗研究加味半夏厚樸湯對戊巴比妥鈉小鼠睡眠時間的影響；對小鼠戊巴比妥鈉閾下劑量催眠的影響；對小鼠自主活動的影響，結(jié)果表明：加味半夏厚樸湯能明顯增加戊巴比妥鈉誘導(dǎo)小鼠睡眠時間，具有催眠作用。且對小鼠自主活動有顯著抑制作用，即有一定鎮(zhèn)靜作用。

    雄祿等認為養(yǎng)陰安神口服液（熟地、制首烏、太子參、麥冬、五味子、枸杞子、生牡蠣、雞血藤等）能減少正常小鼠以及陰虛失眠小鼠的自發(fā)活動次數(shù)，具有確切的中樞抑制作用，能用于治療陰虛失眠證。

    馬伯艷等認為脾濕生痰，化熱擾神，亦可致失眠。選用二陳湯、溫膽湯等為基本方隨證加減。常用茯神、陳皮、半夏等健脾化濕。研究證實中藥復(fù)方溫膽湯可以明顯增強失眠大鼠大腦皮質(zhì)、下丘腦膽囊收縮素8陽性表達，進而增加大鼠睡眠。

    余運龍通過探討交泰丸鎮(zhèn)靜催眠的作用機理，為交泰丸進一步開發(fā)提供依據(jù)。方法是選擇SD大鼠50只，隨機分為aY-常組，模型組，交秦丸低、中、高劑量組，安定組，采用對氯苯丙氨酸（PCPA）失眠模型，以高效液相檢測大腦γ-氨基丁酸（GABA）含量變化，免疫組化法檢測γ-氨基丁酸受體（GABARa1）。結(jié)果與模型組相比，交泰丸組可顯著增加下丘腦GABA含量及GABARal受體表達。從而結(jié)論交泰丸可增加模型大鼠大腦γ-氨基丁酸含量及受體表達，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，其作用靶點可能在GABARal受體。提出目前治療失眠藥物的研發(fā)重點集中在如何選擇性作用于GABAal受體的藥物，即GABAal受體激動劑。從實驗結(jié)果來看，交泰丸可以增加失眠模型大鼠GABA含量，而且與安定一樣，GABAal受體表達增加，表明交泰丸可能是通過作用于GABAal受體而發(fā)揮作用。與安定不同之處，是交泰丸的較少副作用，它可能與GABAal受體具有選擇性有關(guān)。

    4 結(jié)語

    綜上所述，近年來臨床中醫(yī)治療失眠取得了一定進展，目前報道中對中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說、心理因素的影響以及中醫(yī)的辨證分型都有較深的認識，治療方法多種多樣。但仍存在許多問題，如辨證分型標準不統(tǒng)一，對中醫(yī)藥療效缺乏科學(xué)評價，實驗研究缺乏系統(tǒng)性，治療藥物作用時間，作用機理的研究有待進一步深入。未來隨著中西醫(yī)理論相互有機地切入，多元學(xué)科的相互融合，對失眠癥的研究一定會取得更大的進展。