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    臨床護理中常遇到的問題

    護理記錄與醫(yī)囑不符：有醫(yī)囑無護理措施記錄，有護理措施記錄無醫(yī)囑，醫(yī)囑時間與護理措施執(zhí)行時間不符。

    例如：①某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理記錄當(dāng)中。②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價但醫(yī)囑單上卻無該項醫(yī)囑。

    護理記錄前后矛盾：護理記錄前后矛盾，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷患者病情。

    例如： 患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”.

    護理記錄涂改與缺項：護理記錄中涂改現(xiàn)象較多，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》（中華人民共和國***令 第351號）規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

    例如：①對日期、時間、重要的詞句、體溫單或生命體征數(shù)據(jù)涂改；②對用藥時間、用法及劑量的涂改；③對長期和臨時醫(yī)囑簽名的涂改；④缺項常見情況包括：搶救記錄漏項，護理記錄漏簽名，漏寫診斷、頁碼、住院號及患者入院首次生命體征等。

    護理記錄不全面：及時、準(zhǔn)確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫(yī)療**時的原始證據(jù)。

    例如：①某患者尿少，護理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少，已通知醫(yī)生。”之后卻沒有動態(tài)記錄處理措施及效果。②某患者心功能不全，心律120次/分 ,護理人員遵醫(yī)囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

    醫(yī)護記錄不吻合：面對同一位患者，而醫(yī)生寫的記錄和護理記錄不吻合。

    例如：①某腦血栓形成患者的意識評估，醫(yī)生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊；②某顱內(nèi)出血患者，肢體肌力醫(yī)生記錄2級，護理記錄為3級；③某患者的年齡醫(yī)生記錄為 35歲，護理記錄則為38歲。

    《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容中關(guān)于護士的相關(guān)規(guī)定

    1、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

    2、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

    3、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

    4、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

    5、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

    6、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

    7、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。