高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者血脂管理總結(jié)
2021-08-17 07:30
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來(lái)源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 如何安全有效的控制病人血脂？
目前我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率居高不下。高血壓是我國(guó)心血管疾病首要危險(xiǎn)因素，患病人數(shù)高達(dá)2.45億，其中41.3%的患者合并血脂異常。2018年全國(guó)人群調(diào)查顯示，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高甘油三酯血癥的患病率分別為6.9%、8.1%、20.4%和13.8%。但是我國(guó)普通人群血脂異常的知曉率、治療率和控制率極低。在極高危和高危ASCVD人群中，低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率均不足10%。因此如何安全有效的控制病人血脂，是每一個(gè)臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。高膽固醇血癥是高血壓患者最常見(jiàn)的并存心血管疾病危險(xiǎn)因素，二者并存使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此類患者必須進(jìn)行降脂治療，原因主要為以下幾點(diǎn):1.血液中高水平的膽固醇會(huì)增加斑塊和動(dòng)脈粥樣硬化形成的風(fēng)險(xiǎn)；降低LDL-C水平可減輕其對(duì)血管內(nèi)皮的損害，使纖維斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)降低。2.研究發(fā)現(xiàn)血壓升高和膽固醇水平升高的暴露時(shí)長(zhǎng)與終生ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；控制血壓及血脂水平，能大大降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，延緩疾病進(jìn)展。3.系列隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)均證實(shí)，隨著LDL-C目標(biāo)水平的大幅下移，進(jìn)行ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的患者(其中合并高血壓者達(dá)40%~80%)心血管事件發(fā)生率均顯著降低；4.他汀類藥物降低LDLC是防治ASCVD的基石。薈萃分析結(jié)果顯示，LDLC每降低1.0mmol/L，心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)下降20%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%；全面評(píng)價(jià)高血壓患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是臨床預(yù)防和治療ASCVD的前提。應(yīng)根據(jù)伴有的ASCVD疾病或多重危險(xiǎn)因素對(duì)高血壓患者進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層，將個(gè)體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危、極高危和超高危。ASCVD危險(xiǎn)分層是高血壓患者全面治療的基礎(chǔ)。1.他汀類:代表藥阿托伐他汀、洛伐他汀；抑制HMG-COA還原酶，阻礙膽固醇 的合成。顯著降低血清TC、LDL-C、ApoB，降低TG，輕度升高HDL-C；失代償性肝硬化或急性期肝功能衰竭患者禁用；ALT，AST升高≥3倍正常值及合并總膽紅素升高，應(yīng)減量或停藥；患者有肌肉不適或肌痛，且連續(xù)監(jiān)測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高，應(yīng)減少他汀劑量或停藥；2.膽固醇吸收抑制劑:代表藥依折麥布；抑制胃腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血清TC、LDL-C、ApoB、TG，輕度升高HDL-C；其不良反應(yīng)輕微且多為一過(guò)性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀；禁用于妊娠期和哺乳期。3.抗氧化劑:代表藥普羅替考；阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化，影響脂蛋白代謝，使LDL容易通過(guò)非受體途徑被清除；降低TC、LDL-C;常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)4.膽酸螯合劑:代表藥考來(lái)烯胺；與膽汁酸結(jié)合抑制膽汁酸再吸收，阻斷膽道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收；常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、便秘等；異常β脂蛋白血癥和TG＞4.5mmol/L絕對(duì)禁用。1.貝特類:代表藥非諾貝特、吉非羅齊等；通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平；不良反應(yīng)與他汀類似。2.煙酸類:代表藥煙酸；大劑量是具有降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C水平；最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是顏面潮紅；慢性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。(三)、國(guó)外批準(zhǔn)新型調(diào)脂藥物1.PCSK9抑制劑:通過(guò)抑制PCSK9，可阻止LDL受體的降解，促進(jìn)LDL-C的清除；該藥可使LDL-C降低40%～70%，并可減少心血管事件。2.載脂蛋白B100合成抑制劑:米泊美生，減少VLDL的生成和分泌，降低LDL-C水平，約25%。3.微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑:洛美他派，主要用于治療HoFH，可使降低40%。推薦起始即采用他汀聯(lián)合非他汀類降脂藥物治療，以確保LDLC<1.4mmol/L且較基線降幅≥50%。起始即采用他汀+依折麥布，4~6周后LDLC不達(dá)標(biāo)者，可采用他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑。預(yù)計(jì)他汀+依折麥布不能達(dá)標(biāo)者，可直接采取他汀+PCSK9抑制劑治療。立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)他汀治療后LDLC不達(dá)標(biāo)者，可加用依折麥布。對(duì)他汀+依折麥布聯(lián)合治療仍不能達(dá)標(biāo)者，可考慮加用PCSK9抑制劑治療。若患者未用他汀類藥物，且LDLC已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，仍建議啟動(dòng)他汀治療，以進(jìn)一步降低30%~40%的LDLC水平。若LDLC≥2.6mmol/L，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。他汀治療LDLC不達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀+依折麥布治療。非藥物(生活方式)干預(yù)3~6個(gè)月，如LDLC在目標(biāo)水平以下，可繼續(xù)進(jìn)行非藥物干預(yù)，之后每6個(gè)月~1年復(fù)查1次血脂。非藥物治療后LDLC不能達(dá)標(biāo)者，可考慮加用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。重點(diǎn):降脂的臨床獲益主要取決于降脂幅度和達(dá)標(biāo)率，降脂藥物和劑量的選擇，應(yīng)根據(jù)患者血脂水平圍繞患者實(shí)際降脂療效來(lái)調(diào)整藥物。
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)高血壓患者血壓血脂綜合管理的專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志,2021,49(6):554-563. [2]國(guó)家心血管病中心國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室,國(guó)家基層高血壓管理專家委員會(huì). 國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2021,36(3):209-220. [3]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2017,16(1):15-35.
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