專家解讀：Barrett食管最新診治指南
近年來，食管腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，***食管（BE）作為食管腺癌的重要危險(xiǎn)因素，日益受到人們關(guān)注。2014年1月《消化道》雜志發(fā)表了《2013年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）BE診治指南》，介紹BE篩查和診療等更新要點(diǎn)。
關(guān)鍵詞1:BE診斷與腸上皮化生（IM）
新指南將BE定義為，在內(nèi)鏡下食管遠(yuǎn)端Z線的任何部分上移超過胃食管交界處（GOJ）≥1cm,并經(jīng)活檢證實(shí)有柱狀上皮化生。BE概念的不斷更新能更好地描述其與腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。現(xiàn)今由于尚缺乏對(duì)不伴IM的BE進(jìn)展至腺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)，故該定義仍將IM排除在BE診斷的必要條件之外。
點(diǎn)評(píng)：與BSG剛剛發(fā)布的新指南相比，2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)修訂的《BE診治共識(shí)》亦認(rèn)定BE可伴IM或無IM,但其還對(duì)IM進(jìn)行分類，并指出僅特殊類型IM屬于食管腺癌的癌前病變。
關(guān)鍵詞2:BE篩查與高危人群選擇
BE篩查是指對(duì)有可能發(fā)生BE的高危人群進(jìn)行檢查，確定其是否伴有BE、不典型增生或食管腺癌。新指南不推薦對(duì)所有具有反流癥狀的人群進(jìn)行內(nèi)鏡篩查，但推薦在伴有慢性胃食管反流癥狀和多種癌癥危險(xiǎn)因素（至少具有以下3項(xiàng)因素：年齡≥50歲、白種人、男性、肥胖）的患者中進(jìn)行篩查。若患者的一級(jí)親屬（≥1名）有BE或食管腺癌病史，則也應(yīng)接受BE篩查。
點(diǎn)評(píng)：既往認(rèn)為，我國(guó)BE發(fā)病率很低，這可能與醫(yī)生對(duì)BE的認(rèn)識(shí)和診斷經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，部分BE患者缺乏反流癥狀，并且沒有公認(rèn)的可識(shí)別的危險(xiǎn)因素，這使得目前的內(nèi)鏡篩查策略受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
總體來說，無論是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，目前均不推薦在一般人群中進(jìn)行BE篩查。在高危人群中有選擇性地進(jìn)行篩查這一策略的合理性，則有待研究證實(shí)。
關(guān)鍵詞3:內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)與癌癥危險(xiǎn)度分層
由于早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤可改善患者生存期，各指南均建議BE患者接受內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測(cè)，但在內(nèi)鏡檢查時(shí)間和頻率、活檢標(biāo)本的準(zhǔn)確性和組織病理類型及檢查方法的成本效益比等方面存在爭(zhēng)議。
新指南推薦，通過定期內(nèi)鏡檢查結(jié)合組織學(xué)檢查排除異型增生，內(nèi)鏡檢查是目前唯一有證據(jù)支持的監(jiān)測(cè)手段。該指南還建議，結(jié)合IM情況和BE長(zhǎng)度制訂監(jiān)測(cè)方案，具體推薦意見為：①短階段BE不伴IM和異型增生的患者重復(fù)1次內(nèi)鏡檢查，并通過四象限活檢法明確診斷；②短階段BE伴IM的患者每3——5年接受內(nèi)鏡檢查1次；③長(zhǎng)階段BE患者每2——3年接受內(nèi)鏡檢查1次；④輕度異型增生患者每6個(gè)月隨訪1次，若其病情未進(jìn)展，則改為每年隨訪1次；⑤高度異型增生（HGD）患者應(yīng)接受內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。
對(duì)于BE監(jiān)測(cè)方案，新指南還推薦使用放大內(nèi)鏡，同時(shí)也指出一些先進(jìn)的成像技術(shù)（如色素內(nèi)鏡）并不比傳統(tǒng)內(nèi)鏡更具優(yōu)勢(shì)。
此外，指南建議，對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行p53免疫組化染色，以提高異型增生的檢出率。對(duì)于賁門伴IM或不規(guī)則鱗柱狀上皮交界Z線（無論有無IM）的患者，新指南不建議常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。
點(diǎn)評(píng)：目前，關(guān)于BE的監(jiān)測(cè)隨訪還存在很多爭(zhēng)議，例如我國(guó)《BE診治共識(shí)》認(rèn)為，BE隨訪周期（即內(nèi)鏡檢查的間隔時(shí)間）應(yīng)根據(jù)異型增生程度決定，未結(jié)合BE長(zhǎng)度和IM情況制訂隨訪策略，而其他國(guó)家的推薦指南均建議，確診為BE的所有患者應(yīng)接受隨訪。目前上消化道內(nèi)鏡結(jié)合四象限活檢仍是推薦的監(jiān)測(cè)方法。我們?cè)谂R床工作中可以結(jié)合一些新技術(shù)（如放大內(nèi)鏡）進(jìn)行BE監(jiān)測(cè)，以提***GD和腺癌檢出率，為患者監(jiān)測(cè)隨訪帶來更多的臨床獲益。
關(guān)鍵詞4:BE治療方法與時(shí)機(jī)
對(duì)不伴異型增生的BE患者，新指南不推薦其接受內(nèi)鏡治療，其中疑為異型增生的患者應(yīng)接受抗反流藥物治療，并在6個(gè)月內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡，接受鏡下活檢。若未發(fā)現(xiàn)異型增生，則按不伴異型增生的BE隨訪治療。
新指南還推薦，輕度異型增生患者每半年內(nèi)鏡隨訪1次，但因缺乏證據(jù)支持，不推薦消融治療；BE伴鏡下可見病變的HGD或T1a患者應(yīng)接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，繼以消融治療徹底消除殘留BE黏膜，降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；所有伴有HGD的BE患者應(yīng)接受放大內(nèi)鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)可內(nèi)鏡下切除的可見病變，對(duì)所有可見病變，均應(yīng)視為惡性病變并進(jìn)行黏膜下切除；沒有鏡下可見病變的BE伴HGD或早期黏膜內(nèi)癌患者應(yīng)接受內(nèi)鏡消融治療（圖）。
注：EC為早期癌癥；HRE為高分辨率內(nèi)鏡；OGD為食管胃十二指腸鏡；RFA為射頻消融；MTD為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；T1a為黏膜內(nèi)腺癌；T1b為粘膜下腺癌；SM1為淺表黏膜下腺癌
（圖 新指南推薦高度異型性增生（HGD）及早期食管腺癌管理流程圖）
此外，指南建議，伴侵犯黏膜下的早期食管腺癌患者若無手術(shù)高危因素及禁忌證，應(yīng)接受食管切除術(shù)。
在BE藥物治療（包括癥狀控制和化學(xué)預(yù)防）方面，新指南指出，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）仍是控制癥狀的最好臨床選擇，并認(rèn)為在控制癥狀方面，抗反流手術(shù)并不比抑酸藥物更具優(yōu)越性，僅推薦PPI控制癥狀效果不佳的BE患者考慮抗反流手術(shù)。
在防止BE向腫瘤進(jìn)展的化學(xué)預(yù)防方面，目前尚無足夠證據(jù)支持阿司匹林等非類固醇類抗炎藥或其他藥物有效。
點(diǎn)評(píng)：我國(guó)指南指出，伴HGD的BE患者有兩個(gè)治療選擇：①手術(shù)或內(nèi)鏡治療；②密切監(jiān)測(cè)隨訪，直到檢出黏膜內(nèi)癌。臨床工作中常常根據(jù)患者具體情況給予個(gè)體化治療。然而，由于內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)漏檢早期癌變的概率較高，若不切除病變，則有可能錯(cuò)失在發(fā)生癌變轉(zhuǎn)移前進(jìn)行干預(yù)的機(jī)會(huì)。目前，隨著內(nèi)鏡治療的逐步推廣，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)不僅成為一種成熟的治療技術(shù)，更是目前最為準(zhǔn)確的食管早期腺癌診斷分期手段。隨著這項(xiàng)技術(shù)在臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步推廣，我國(guó)《BE診治共識(shí)》今后也可能做出相應(yīng)調(diào)整。
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