為何要加大腦彌漫性軸索損傷對顱腦創(chuàng)傷危害的研究,熱點在哪？
2019-05-17 11:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長時間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點。
腦彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI)是顱腦創(chuàng)傷中一種常見的原發(fā)性損傷，是顱腦創(chuàng)傷患者死亡、重殘及植物生存的最常見原因之一，占顱腦損傷患者25%-40%，多數(shù)患者病情危重，其死亡率高達40%-60%[1]。臨床缺乏特異性診療手段，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點[2]。近年來，對DAI的研究很多，茲復(fù)習近年來文獻，對腦彌漫性軸索損傷研究進展作一綜述。
DAI最早于1956年首先由Strich報告并命名。現(xiàn)代認為DAI是外力促使頭部發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)加（減）速運動所造成的廣泛白質(zhì)損害。是運動時腦深部組織因剪應(yīng)力作用引起的廣泛損傷。
二、發(fā)病機制
目前對DAI的發(fā)病機制的認識趨于一致，即由外力使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或直線加速度，腦組織內(nèi)部發(fā)生剪應(yīng)力作用，導致神經(jīng)軸索和小血管損傷。損傷主要發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、腦干上端背側(cè)等部位，以意識障礙為典型表現(xiàn)[3]。人們對彌漫性軸索損傷機制的認識首先來自形態(tài)學改變；通過動物實驗對DAI的病理發(fā)展過程有了進一步的認識。隨后更精細的超微結(jié)構(gòu)及免疫組化方面的研究發(fā)現(xiàn)損傷后軸膜的通透性改變，并導致繼發(fā)的亞細胞水平變化；經(jīng)典的理論認為DAI中損傷的軸索是在損傷發(fā)生的瞬間被機械張力撕裂造成的，而最20多年的研究趨向于，DAI是由損傷時的張力引發(fā)的一個進行性病變過程，從局灶性的軸索改變逐漸發(fā)展到最終的失聯(lián)系。
三、臨床診斷
腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI，主要表現(xiàn)為意識障礙。迄今，DAI仍無統(tǒng)一的診斷標準，其臨床參考標準為[4]：
1.受傷時頭部處于運動狀態(tài)，外力作用能使腦組織產(chǎn)生剪切力；
2.傷后立即發(fā)生昏迷或躁動不安，持續(xù)時間長，恢復(fù)緩慢，少數(shù)傷者可能有中間清醒期；一般無中間清醒期。
3.無明確的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位體征；
4.CT掃描具有DAI的特征表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)嚴重，而CT表現(xiàn)輕微，常常不一致。大多數(shù)學者推薦王漢京等提出的CT診斷標準，最少具備下列標準之一可診斷：①大腦半球白質(zhì)內(nèi)小出血灶(直徑<2cm)；②第三腦室周圍小出血灶(直徑<2cm)；③胼胝體出血；④腦干出血；⑤腦室內(nèi)出血。
5.臨床研究發(fā)現(xiàn)患者墜落傷少見，顱骨骨折發(fā)生率低，主要見于交通事故傷。DAI病理學研究發(fā)現(xiàn)，當?shù)矸蹣忧暗鞍籽剌S突順向轉(zhuǎn)運時，任何軸突的病變都能導致淀粉樣前蛋白在局部的聚集。通過免疫組化檢測淀粉樣前蛋白可以診斷DAI[5]。
6.頭顱CT未見明顯異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀者，應(yīng)進一步行MRI檢查，診斷時把敏感性高、成像時間短的DWI序列作為常規(guī)和首選序列[6]。
四、治療進展
DAI的治療概括起來有三種方法：一般治療，特殊治療和手術(shù)治療。
1.一般治療是基礎(chǔ)。一般的治療方式為保持呼吸道通暢（氣管切開）、水電平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療等?？刂骑B內(nèi)壓：控制腦水腫（早期使用激素）[7]；
2.特殊治療是進展。包括目前可行和潛在的治療，使用神經(jīng)營養(yǎng)保護藥物：（缺少Ⅰ級臨床循證醫(yī)學證據(jù)）；亞低溫治療、早期高壓氧治治療、免疫療法、基因治療、細胞移植、神經(jīng)康復(fù)治療等，有待循證醫(yī)學證據(jù)支持。
3.手術(shù)治療是輔助手段。如去骨瓣減壓術(shù)[7]。對于中線明顯移位的患者采取單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，對腦干受壓和環(huán)池閉塞以及第三、四腦室明顯受壓甚至消失的腦腫脹、腦疝患者則及時采用雙側(cè)去骨瓣減壓治療[8]。以提高臨床治療效果。
五、展望
DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長時間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點。目前，已成為顱腦創(chuàng)傷研究的熱點之一。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和人們認識水平的提高，對DAI的早期診斷與治療水平必將有所突破，治療效果大有改善。
參考文獻
[1]劉偉國，曹飛.彌漫性軸索損傷的診治.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2007，19（5）：340-341
[2]倪澤鵬，李廷陽，祝杰，等.腦彌漫性軸索損傷的發(fā)病機制與診療進展.右江民族醫(yī)學院學報，2018，40（1）：75-78
[3]王洪財（綜述），馬延斌（審校）.彌漫性軸索損傷模型研究現(xiàn)狀及進展.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（1）：58-60
[4]李上勛，劉丹，何光龍，等.彌漫性軸索損傷的研究進展.中國法醫(yī)學雜志，2010，25（5）：338-340
[5]王瓊，李愛林.彌漫性軸索損傷模型研究進展.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科雜志，2013，40（3）：255-258
[6]王斌.CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價值比較.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（2）：92-94
[7]李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3（4）：251
[8]周新閣.彌漫性軸索損傷63例的治療探討.醫(yī)學論壇雜志，2010，31（21）：83-84
DAI最早于1956年首先由Strich報告并命名。現(xiàn)代認為DAI是外力促使頭部發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)加（減）速運動所造成的廣泛白質(zhì)損害。是運動時腦深部組織因剪應(yīng)力作用引起的廣泛損傷。
二、發(fā)病機制
目前對DAI的發(fā)病機制的認識趨于一致，即由外力使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或直線加速度，腦組織內(nèi)部發(fā)生剪應(yīng)力作用，導致神經(jīng)軸索和小血管損傷。損傷主要發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、腦干上端背側(cè)等部位，以意識障礙為典型表現(xiàn)[3]。人們對彌漫性軸索損傷機制的認識首先來自形態(tài)學改變；通過動物實驗對DAI的病理發(fā)展過程有了進一步的認識。隨后更精細的超微結(jié)構(gòu)及免疫組化方面的研究發(fā)現(xiàn)損傷后軸膜的通透性改變，并導致繼發(fā)的亞細胞水平變化；經(jīng)典的理論認為DAI中損傷的軸索是在損傷發(fā)生的瞬間被機械張力撕裂造成的，而最20多年的研究趨向于，DAI是由損傷時的張力引發(fā)的一個進行性病變過程，從局灶性的軸索改變逐漸發(fā)展到最終的失聯(lián)系。
三、臨床診斷
腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI，主要表現(xiàn)為意識障礙。迄今，DAI仍無統(tǒng)一的診斷標準，其臨床參考標準為[4]：
1.受傷時頭部處于運動狀態(tài)，外力作用能使腦組織產(chǎn)生剪切力；
2.傷后立即發(fā)生昏迷或躁動不安，持續(xù)時間長，恢復(fù)緩慢，少數(shù)傷者可能有中間清醒期；一般無中間清醒期。
3.無明確的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的定位體征；
4.CT掃描具有DAI的特征表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)嚴重，而CT表現(xiàn)輕微，常常不一致。大多數(shù)學者推薦王漢京等提出的CT診斷標準，最少具備下列標準之一可診斷：①大腦半球白質(zhì)內(nèi)小出血灶(直徑<2cm)；②第三腦室周圍小出血灶(直徑<2cm)；③胼胝體出血；④腦干出血；⑤腦室內(nèi)出血。
5.臨床研究發(fā)現(xiàn)患者墜落傷少見，顱骨骨折發(fā)生率低，主要見于交通事故傷。DAI病理學研究發(fā)現(xiàn)，當?shù)矸蹣忧暗鞍籽剌S突順向轉(zhuǎn)運時，任何軸突的病變都能導致淀粉樣前蛋白在局部的聚集。通過免疫組化檢測淀粉樣前蛋白可以診斷DAI[5]。
6.頭顱CT未見明顯異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀者，應(yīng)進一步行MRI檢查，診斷時把敏感性高、成像時間短的DWI序列作為常規(guī)和首選序列[6]。
四、治療進展
DAI的治療概括起來有三種方法：一般治療，特殊治療和手術(shù)治療。
1.一般治療是基礎(chǔ)。一般的治療方式為保持呼吸道通暢（氣管切開）、水電平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療等?？刂骑B內(nèi)壓：控制腦水腫（早期使用激素）[7]；
2.特殊治療是進展。包括目前可行和潛在的治療，使用神經(jīng)營養(yǎng)保護藥物：（缺少Ⅰ級臨床循證醫(yī)學證據(jù)）；亞低溫治療、早期高壓氧治治療、免疫療法、基因治療、細胞移植、神經(jīng)康復(fù)治療等，有待循證醫(yī)學證據(jù)支持。
3.手術(shù)治療是輔助手段。如去骨瓣減壓術(shù)[7]。對于中線明顯移位的患者采取單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，對腦干受壓和環(huán)池閉塞以及第三、四腦室明顯受壓甚至消失的腦腫脹、腦疝患者則及時采用雙側(cè)去骨瓣減壓治療[8]。以提高臨床治療效果。
五、展望
DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷，可以造成患者長時間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，是神經(jīng)外科臨床治療的一大難點。目前，已成為顱腦創(chuàng)傷研究的熱點之一。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和人們認識水平的提高，對DAI的早期診斷與治療水平必將有所突破，治療效果大有改善。
參考文獻
[1]劉偉國，曹飛.彌漫性軸索損傷的診治.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2007，19（5）：340-341
[2]倪澤鵬，李廷陽，祝杰，等.腦彌漫性軸索損傷的發(fā)病機制與診療進展.右江民族醫(yī)學院學報，2018，40（1）：75-78
[3]王洪財（綜述），馬延斌（審校）.彌漫性軸索損傷模型研究現(xiàn)狀及進展.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（1）：58-60
[4]李上勛，劉丹，何光龍，等.彌漫性軸索損傷的研究進展.中國法醫(yī)學雜志，2010，25（5）：338-340
[5]王瓊，李愛林.彌漫性軸索損傷模型研究進展.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科雜志，2013，40（3）：255-258
[6]王斌.CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價值比較.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（2）：92-94
[7]李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療.中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2017，3（4）：251
[8]周新閣.彌漫性軸索損傷63例的治療探討.醫(yī)學論壇雜志，2010，31（21）：83-84
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