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    在美國，醫(yī)生是正大光明的高收入職業(yè)之一，也是備受尊重的職業(yè)。善良的人們往往因為你是醫(yī)生這個事實就對你平添幾分信任。然而，光環(huán)背后，多年漫長的培訓(xùn)和日常高強度的工作遠非外人能夠切身體會。更因為每天工作中的決定都直接關(guān)系到另外一個人的健康乃至性命，所以醫(yī)生也不可避免地成為了高風險的職業(yè)。

    在法律國家，人人都知道運用法律***，捍衛(wèi)自己的利益。那種擾亂醫(yī)院工作甚至砍殺醫(yī)護人員的醫(yī)鬧很少見，病人的不滿和索賠要求大都通過司法訴訟，由法庭來裁決。所以，美國醫(yī)生的職業(yè)風險是被訴訟的風險，倒很少有人身安全之虞。

    那么，美國醫(yī)生的職業(yè)風險到底有多高？

    2011年新英格蘭醫(yī)學雜志的一篇文章，對各個專業(yè)醫(yī)生被訴訟的風險做了統(tǒng)計和分析，結(jié)果如下：

    - 45歲之前，36%的低風險科室的醫(yī)生和88%的高風險科室的醫(yī)生已經(jīng)經(jīng)歷過人生第一次醫(yī)療官司。

    - 到65歲的時候，75%的低風險科室的醫(yī)生和99%的高風險科室的醫(yī)生經(jīng)歷過至少一次醫(yī)療官司。

    - 醫(yī)療訴訟案件最多的前五名依次是神經(jīng)外科，心胸外科，普外，骨科，整形外科。

    - 醫(yī)療訴訟案件最少的是精神病科，其次是兒科，家庭醫(yī)學，皮膚科和病理科。

    - 全美國平均每年大約有7.4%的醫(yī)生會被**（各個學科差異很大，精神病科2.6%，神經(jīng)外科19.1% ）。

    雖然醫(yī)生，包括名醫(yī)和專家們，因醫(yī)療事故被**的可能性很大，但是，被**了，并不一定就會被判定有過失或者定罪。病人在醫(yī)護診療期間傷殘或者死亡，未必就是醫(yī)療事故，未必會獲得賠償。

    全美平均每年大約有15,000 ~19,000例醫(yī)療訴訟案，其中絕大多數(shù)在庭審前就庭外和解了，只有不到10%（大約7-8%）的案件進入庭審，最終由陪審團或法官來裁決。上述新英格蘭醫(yī)學雜志的文章里，病人最終得到賠償?shù)脑V訟案大約占1.6%。

    無論是病人的利益，還是醫(yī)生的利益，在法律面前都是平等的，都需要保護。那么，如何判斷一個醫(yī)療事故是否成立呢？

    在美國，醫(yī)療事故是否成立，以及如何裁判，是要通過司法訴訟來決定的。絕大多數(shù)的這類司法訴訟是民事訴訟案，統(tǒng)稱為“Medical Malpractice Litigation" （醫(yī)療事故訴訟案）。 也有少數(shù)涉及到患者非正常死亡的刑事案件，例如著名歌手杰克遜的死亡案。

    “醫(yī)療事故”(Medical Malpractice) 是指由于醫(yī)護人員的某種職業(yè)行為上的疏忽(negligence) 而導(dǎo)致患者傷殘或死亡。因此，當原告就“醫(yī)療事故”**被告醫(yī)護人員和該醫(yī)護人員所屬的工作機構(gòu)時，原告必須向法庭舉證（包括證人證詞）以下四個基本要素的存在。只有這四個要素都滿足了，原告才有可能得到賠償。這四個要素是：

    1.  原告與被告之間必須有“醫(yī)患關(guān)系”(Physician-Patient Relationship)，也就是說，被告醫(yī)護人員對原告患者有醫(yī)護職責 (Duty)。

    這個要素看似簡單直接，但是，在某種情況下，原告與被告醫(yī)護人員之間是否存在著“醫(yī)患關(guān)系”需要根據(jù)具體的案情，由法庭裁決。

    比方說，在2015年俄勒岡州中級上訴法庭一案中，上訴法庭推反了地方初審法庭以“原被告之間無醫(yī)患關(guān)系”為由撤銷原告**的裁判，而判定患者的醫(yī)生與患者的父母（即原告）之間存在著“醫(yī)患關(guān)系”。在該案中，上訴法庭認為，雖然原告父母并不是被告醫(yī)生的直接病人，但是在此案的特定情況下，患者與被告醫(yī)生之間的“醫(yī)患關(guān)系” 可以間接地轉(zhuǎn)移到了患者的父母。因此，被告對患者的父母也存在著醫(yī)護職責。但是，對于患者的同胞弟弟，上訴法庭認為，被告醫(yī)生與患者的同胞弟弟并無“醫(yī)患關(guān)系”或“醫(yī)護職責”。

    近年來，隨著遠程醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系存在與否以及醫(yī)護職責的鑒定，將會面臨更多更復(fù)雜的挑戰(zhàn)。

    2.  被告醫(yī)護人員有 “**”(Negligence) 的行為。

    判斷被告醫(yī)護人員是否“**”是這類案件的爭執(zhí)焦點之一。法庭往往會聽取雙方提供的行業(yè)內(nèi)專家的證詞 (Expert Opinion), 比較被告醫(yī)護人員的所謂的“**”的行為和行業(yè)內(nèi)“合理客觀謹慎的醫(yī)護標準“(Standard of Care)，以此來評定被告醫(yī)護人員的行為是否偏離或違背了行業(yè)內(nèi)合理客觀謹慎的醫(yī)護標準。

    這里，值得注意的是，法庭上所采納接受的行內(nèi)業(yè)“合理客觀謹慎的醫(yī)護標準” 會因各案的案情而有所不同。同時，也可能跟與醫(yī)護人員在職業(yè)操作中所要遵守的“規(guī)范化標準”有所差異。一般來說，法律層面上的 “合理客觀謹慎的醫(yī)護標準”并非指“最好”的醫(yī)護診療行為，而是指“一位具有均值專業(yè)技能的醫(yī)護人員在處理與原告患者類似的情況時，所采取的合理客觀謹慎的醫(yī)護行為”。至于如何裁定該行為是否“合理”，”客觀”，“謹慎”，那就得具體案情，具有分析，而具有說服力的專家證人的證詞會起決定性作用。

    3.  被告醫(yī)護人員的“**”行為是導(dǎo)致原告患者傷殘或死亡的“近因”(proximate cause)。

    這里所說的“近因”有別于“直接原因”或“主要原因”，是導(dǎo)致原告患者傷殘或死亡的必不可少的或最接近的原因。例如，某位患者本身己是癌癥臨終病人，他的最終死亡是由于癌癥所致。在這種情況下，即使原告證明被告醫(yī)護人員的“**”行為成立，但因為缺少這“近因”要素，該醫(yī)療事故案不成立。對于被告“**”的行為是否是導(dǎo)致原告患者傷殘或死亡的近因，法庭往往也會依賴雙方提供的行業(yè)內(nèi)專家證人的證詞來評判。

    4.  原告患者必須遭受到損害(Damages) 才能得到賠償。

    這里的損害可以是身體上，精神上，經(jīng)濟上的。如果被告醫(yī)護人員“**”的行為并未對原告患者造成任何損害, 那么，該醫(yī)療事故案也不成立。

    另外，很重要的一點：在美國的醫(yī)療事故訴訟案中，對于每一個要素的舉證責任義務(wù)(Burden of Proof) 是落在原告方的。也就是說，原告在提出**后，法庭首先是假定被告醫(yī)護人員“無醫(yī)療事故”("無罪假設(shè)”），至到原告向法庭提供出示大量的證據(jù)，證明并說服法庭被告醫(yī)護人員及其行為符合滿足前三個要素，并導(dǎo)致原告遭受損害（符合第四個要素）。被告醫(yī)護人員在整個案件中只要針對原告提供的證據(jù)證詞進行辯駁。被告醫(yī)護人員無責任無義務(wù)向法庭提供任何證據(jù)證詞來證明自己“無醫(yī)療過失或事故”。這點上似乎與中國的辦案方法在方式上截然相反。

    結(jié)束語

    醫(yī)生是高風險職業(yè)?；颊吆歪t(yī)生的利益同樣都需要保障。醫(yī)療事故的評判和裁決需要經(jīng)過法律途徑。醫(yī)療事故案件的成立必須具備上述四個要素，缺一不可。

    針對醫(yī)療事故，作為病人，該如何準備訴訟？ 作為被訴的醫(yī)生，又該如何應(yīng)對？ 敬請關(guān)注下一期。