實(shí)施這項(xiàng)政策后，有醫(yī)生工資下降了15%...
2022-03-21 00:00
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來源：健康界
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 如何平衡成本與效果？
DRG實(shí)際運(yùn)行后，你所在的科室運(yùn)營狀況如何？你的收入怎么樣？面對(duì)DRG這一全新的醫(yī)保支付方式，上述問題或許是醫(yī)生們私下討論的主要問題。DRG改革初期，由于難以把握好DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與診療費(fèi)用二者之間的平衡，一些醫(yī)院一直處于虧損狀態(tài)。2022年1月，徐州醫(yī)科大學(xué)研究人員發(fā)表在《中國醫(yī)院管理》的論文顯示。實(shí)施DRG以后，武漢某三甲醫(yī)院心外科醫(yī)師王嚴(yán)告訴小編，他個(gè)人的收入減少了15%；而湖北另一家三甲醫(yī)院的心外科醫(yī)生陳銘則表示，他所在科室一年虧了500萬。2021年6月7日，在國新辦舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，相關(guān)人員表示：2021年，所有30個(gè)試點(diǎn)城市將全部開展實(shí)際付費(fèi)。2022年3月，西南地區(qū)某試點(diǎn)醫(yī)院目前仍停留在模擬運(yùn)行階段。主要是醫(yī)生對(duì)病組價(jià)格存在一些爭議。DRG付費(fèi)模式下，各種疾病按照資源消耗、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等被劃分為一個(gè)個(gè)不同病組，并根據(jù)前三年的費(fèi)用情況，提前確定病組價(jià)格，預(yù)付一定醫(yī)保費(fèi)用給醫(yī)院——醫(yī)院診療過程中產(chǎn)生的成本如低于該數(shù)額，多出的醫(yī)保費(fèi)用即為利潤或盈余；若高于該數(shù)額，高出部分則為虧損，需醫(yī)院自行承擔(dān)。在這個(gè)過程中，作為一線執(zhí)行者，臨床醫(yī)生可謂是調(diào)控支付成本最核心、最關(guān)鍵的要素——收治什么樣的病人（即主要診斷），直接決定著患者入哪個(gè)病組，拿到哪個(gè)價(jià)格的報(bào)銷，而后續(xù)對(duì)患者的治療行為，則決定著醫(yī)院的具體成本。業(yè)內(nèi)專家曾指出，DRG付費(fèi)目的，是希望改變按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，將藥品、耗材、檢查等轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)生改變以往給病人開大處方、用貴重藥品、耗材和大型檢查設(shè)備等過度診療的不合理行為。然而，DRG激勵(lì)下過度醫(yī)療被限制之后，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院為了控制成本而導(dǎo)致醫(yī)療不足的擔(dān)憂聲漸起。置身于這場改革風(fēng)暴中心的醫(yī)生們，面臨著怎樣的抉擇？
工作量增加：醫(yī)生還要會(huì)算賬？
DRG實(shí)施之后，規(guī)范填寫病案首頁，成為醫(yī)院與醫(yī)生最重要的事情之一。眾所周知，DRG以各種形式影響著醫(yī)生的醫(yī)療行為，其中最重要的就是病案首頁填寫。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院副院長陳子華曾把DRG比做炒菜，其中食材就是病案首頁數(shù)據(jù)，鍋就是分組器，炒出的菜就是疾病組、CMI等指標(biāo)。而巧婦難為無米之炊，醫(yī)生規(guī)范書寫病歷、填寫病案首頁，由此成為DRG的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，首頁中的主要診斷是DRG所需要的重要信息，幾乎直接決定著患者被分入哪個(gè)疾病組，獲得哪個(gè)支付價(jià)格。DRG實(shí)施之前，主要診斷寫的一般是病人住院的原因，只需考慮患者的病情即可；DRG之后，除了患者病情，還必須考慮醫(yī)療資源的消耗與費(fèi)用情況，以保證患者進(jìn)入合適的疾病組，獲得合適的支付。若是編碼過低，那就使醫(yī)療支出無法得到足額補(bǔ)償；若是低碼高編，則涉嫌騙保，將面臨嚴(yán)厲處罰。一家二甲醫(yī)院院長曾對(duì)媒體表示，一旦在疾病診斷、主要治療方式等方面出現(xiàn)差錯(cuò)，將會(huì)帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。面臨繁重的臨床工作以及多年的習(xí)慣，臨床醫(yī)生在填寫病案首頁信息時(shí)壓力陡增，需要不斷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，來改變舊有的思維和習(xí)慣。“DRG下的醫(yī)生不僅要當(dāng)治病救人的技術(shù)匠，還要做會(huì)算賬的會(huì)計(jì)，具備經(jīng)濟(jì)思維”王嚴(yán)告訴小編，這些對(duì)他來說都是額外的工作量，需要投入許多時(shí)間和精力。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院于2021年6月發(fā)布的調(diào)研顯示，實(shí)施DRG正式付費(fèi)之后，95%以上的醫(yī)生認(rèn)為工作量有所增加，其中就包括病案首頁的填寫規(guī)則學(xué)習(xí)、填寫內(nèi)容的增加等。
醫(yī)生更謹(jǐn)慎，醫(yī)療負(fù)擔(dān)確實(shí)下降了
預(yù)先知道了某一疾病的付費(fèi)價(jià)格后，醫(yī)院與醫(yī)生需要做的就是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療行為成本，不要超額，不然就會(huì)產(chǎn)生虧損。在治療過程中盡量節(jié)省成本、不超支，由此成為實(shí)施DRG的醫(yī)院與醫(yī)生的主要考慮之一。控制DRG病種成本，避免出現(xiàn)虧損，醫(yī)院可以做的有很多，其中首要的就是規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥、合理檢查、杜絕誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療。“DRG實(shí)施之前，做手術(shù)縫合創(chuàng)口，使用大量高檔止血材料、吻合器，咔嚓咔嚓幾千塊錢就沒了；DRG實(shí)施以后，得盡量節(jié)約耗材，并鼓勵(lì)年輕醫(yī)生一針一線進(jìn)行縫合?！?span style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">一位醫(yī)院管理者曾對(duì)媒體表示，DRG改革引導(dǎo)醫(yī)院減少耗材使用量，以減少醫(yī)療成本，提升效益。北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授石菊調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，為降低成本，試點(diǎn)醫(yī)院的用藥量和用藥金額均出現(xiàn)了下降，尤其對(duì)于乙類目錄藥物的使用 ，明顯降低。由此可見，DRG確實(shí)能促使醫(yī)生避免高值耗材、高價(jià)藥品，尤其是輔助藥的使用，減少過度醫(yī)療，讓患者每一分錢都花在刀刃上，總醫(yī)療費(fèi)用降低，經(jīng)濟(jì)壓力進(jìn)一步得到減輕。首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院于2020年4月發(fā)布的研究也證實(shí)，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG使醫(yī)生的醫(yī)療行為更加規(guī)范，且在其激勵(lì)下，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)量，更接近最優(yōu)服務(wù)量。
越是大醫(yī)院虧的越厲害？
然而，由于診療行為的復(fù)雜性與中國醫(yī)療資源不平衡的現(xiàn)實(shí)，DRG改革前期，由于難以把握好DRG支付標(biāo)準(zhǔn)與診療費(fèi)用二者之間的平衡，不少試點(diǎn)醫(yī)院仍處于虧損狀態(tài)。上述徐州醫(yī)科大學(xué)研究以江蘇省某大型公立醫(yī)院為樣本，發(fā)現(xiàn)實(shí)施DRG之后，腸胃、泌尿等科室均存在虧損情況。圖源：《DRG支付背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理問題與對(duì)策》（一、二象限的科室實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用均超過醫(yī)保費(fèi)用）圖源：《DRG支付背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理問題與對(duì)策》（虧損前十的病種）虧損的直接后果是科室沒有獎(jiǎng)金可發(fā)，醫(yī)務(wù)人員工資下降。DRG實(shí)施后，我個(gè)人的收入降低了15%左右。王嚴(yán)告訴小編，據(jù)他所知，他的同行們，有不少人的工資水平都受到了影響。“在DRG實(shí)際付費(fèi)的第一年，我們科室虧了500萬?！标愩懸苍谛耐饪乒ぷ?，他對(duì)小編說：“當(dāng)時(shí)由于是第一年，這部分虧損醫(yī)院幫他們承擔(dān)了，但是今年再有虧損，就要從我們醫(yī)務(wù)人員的收入中抵扣了。”“如果按照醫(yī)保設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，她們收治疑難危重癥將做一例虧一例”西南某大型三甲醫(yī)院婦科主任李萍告訴小編。據(jù)李萍介紹，為順應(yīng)國家三級(jí)診療的政策，她們調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，收治了西南地區(qū)大部分的疑難大病，并且多是年紀(jì)較大、合并癥較多的惡性腫瘤患者，治療效果在該地區(qū)也得到同行與患者的認(rèn)可。“其中很多都是其他三級(jí)醫(yī)院處理不了的患者，轉(zhuǎn)到我們這里進(jìn)行治療?！崩钇颊f，如果按照病組給定的平均價(jià)格付費(fèi)，她們治療的很多疑難危重癥就會(huì)入不敷出。DRG發(fā)源于西方，與他們相比，中國的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)更加復(fù)雜，診斷水平參差不齊。“即便都是三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)和能力之間都有很大差距，治療手段也非常不一樣，在這種情況下得出的病組均值，其實(shí)是存在爭議的。”西南地區(qū)另一家三甲醫(yī)院骨科主任黃偉告訴小編，那些醫(yī)療資源比較均等的地區(qū)，推行DRG或許會(huì)容易一些，而差距比較大的地區(qū)，問題就會(huì)更明顯，實(shí)施阻力可能更大。
推諉重癥病人、阻礙新技術(shù)應(yīng)用？
如果醫(yī)院與科室持續(xù)虧損下去，醫(yī)療質(zhì)量還能否得到保證？陳銘告訴小編，最后如果虧損到個(gè)人頭上，那醫(yī)生們肯定會(huì)想方設(shè)法節(jié)省成本，“至少得先生存下去”。在這個(gè)過程中，極有可能會(huì)出現(xiàn)推諉資源消耗大的危重癥患者、將部分患者或項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到門診、或者縮短病人住院時(shí)間，在其尚未康復(fù)的情況下讓他回家休養(yǎng)，影響治療效果。“疑難危重癥患者資源消耗大，也要求醫(yī)生更高的診療與操作水平，投入更多的時(shí)間和精力。如果醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)無法體現(xiàn)這些，長期肯定影響疑難危重癥的收治?！崩钇颊f。“畢竟DRG是一個(gè)病組，組內(nèi)是一系列相似的疾病，在相同收費(fèi)下，大家肯定更愿意選擇輕癥病人，因?yàn)樗麄兿牡某杀靖?。”黃偉表示。讓病人提前出院，也是醫(yī)生控制單次成本可能采取的方法之一。“這也是沒有辦法的辦法?！睆埰秸f，“DRG實(shí)施之后，由于支付限制，他們一個(gè)需要轉(zhuǎn)科的患者始終轉(zhuǎn)不出去，只能讓他先辦理出院，再重新住進(jìn)來，這是很耽誤患者治療的。”據(jù)廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院王暉等2020年7月發(fā)表于《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》的論文表明，實(shí)施DRG支付后，醫(yī)院再入院率上升，其中9%-48%的患者本可以通過充分治療和合理安排出院時(shí)間，防止再次入院。前述首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究也證實(shí)，DRG模式下，醫(yī)生確實(shí)會(huì)傾向于提供不充分的醫(yī)療服務(wù)，且這種不足的程度，會(huì)隨著疾病嚴(yán)重、資源消耗程度的增加而增加。此外，出于成本考慮，醫(yī)生可能也會(huì)偏向使用傳統(tǒng)的、成本更低的技術(shù)方法，放棄使用療效好的新技術(shù)、新方法、新藥物，最終導(dǎo)致醫(yī)生、創(chuàng)新藥企等創(chuàng)新的主動(dòng)性不足。“新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，都是額外的投入和成本，像一臺(tái)手術(shù)機(jī)器人就要1000多萬，這些都需要科室拿錢購置。”黃偉認(rèn)為，在支付限制的情況下，大家都沒有更多意愿和能力去學(xué)習(xí)、購置、使用新技術(shù)和新設(shè)備了，長期如此，整體診療水平或?qū)⑹艿接绊憽?/span>
如何平衡成本與效果？
確定支付天花板的前提下，如何確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不受影響，或許是DRG全面鋪開后，需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。中國政法大學(xué)副教授廖藏宜博士曾指出，設(shè)立「特病單議」和「除外支付機(jī)制」或許是一種解決方案。特病單議主要針對(duì)費(fèi)用異?；蛟\療復(fù)雜病例，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保部門定期組織專家評(píng)審，按規(guī)則予以合理費(fèi)用補(bǔ)償。除外支付則是對(duì)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新、危急重癥救治而導(dǎo)致費(fèi)用大幅超出病組基準(zhǔn)價(jià)格的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)予以成本補(bǔ)償。目前，國家醫(yī)保局已發(fā)布了DRG經(jīng)辦規(guī)程，其中就特病單議已經(jīng)提出相關(guān)要求。“當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局已經(jīng)提出，讓我們盡量把特殊情況專門列出來，到時(shí)候看，能不能一起審核解決?！崩钇颊f。而王嚴(yán)說他們目前就在審核前三個(gè)月的高倍率病例，看是否符合特病單議的政策，但是從提出申請(qǐng)到最終結(jié)果，是一個(gè)漫長的過程。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，不斷高漲的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)任何國家都是一大挑戰(zhàn)。提高醫(yī)保資金的使用效率是必然方向，DRG是大勢所趨，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與相關(guān)專家的共識(shí)。“以DRG為主線，對(duì)于不同情況，需要制定相應(yīng)的補(bǔ)充條例，來解決DRG可能帶來的一些副作用，相信隨著改革的推進(jìn)，相關(guān)政策會(huì)更完善?！?span style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;">王嚴(yán)對(duì)未來DRG的發(fā)展仍然持樂觀態(tài)度。而黃偉認(rèn)為，問題背后更關(guān)鍵的，是需要明確，國家醫(yī)保資金就是用來?；镜模暨x擇高報(bào)銷比例，就只能享受相對(duì)便宜的治療方式和藥物，若想使用新技術(shù)、新藥物以及更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，就需要自費(fèi)。“這部分自費(fèi)的錢可以由患者自己拿，也可以借助商業(yè)保險(xiǎn)來支付，而不是都寄希望于國家”黃勇說。（應(yīng)采訪對(duì)象要求，文中李嚴(yán)、陳銘、李萍、黃偉為化名）愛愛醫(yī)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載此文
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