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    藥物預(yù)防前列腺癌？

    ——5α還原酶抑制劑預(yù)防前列腺癌的利弊分析

   

    5α還原酶抑制劑是一種主要用于治療前列腺增生和男性脫發(fā)的藥物。已經(jīng)上市的該類藥物有兩種：非那雄胺（商品名：保列治，5α還原酶２型抑制劑）和度他雄安（5α還原酶１型和２型抑制劑）。關(guān)于這類治療良性疾病的藥物是否能預(yù)防癌癥，學(xué)界一直充滿爭(zhēng)論。

    前列腺增生和前列腺癌是兩種截然不同的疾病。兩者從自然病程到好發(fā)部位都有顯著的不同。沒(méi)有任何證據(jù)表明，前列腺增生會(huì)導(dǎo)致前列腺癌。5α還原酶抑制劑可以預(yù)防前列腺癌的證據(jù)主要來(lái)自PCPT和REDUCE兩項(xiàng)大型臨床研究（兩研究的初期結(jié)果都在NEJM上發(fā)表過(guò)）。兩項(xiàng)研究都證實(shí)，此類藥物可以從總體上減少23至25%的前列腺癌診斷率，從而似乎可以使更多的患者遠(yuǎn)離前列腺癌。但是分層來(lái)看，兩藥只降低了低級(jí)別前列腺癌（Gleason評(píng)分≤６分）的發(fā)病率，卻顯著增加了高級(jí)別前列腺癌（Gleason評(píng)分8-10分）的發(fā)病率。其中非那雄胺組增加了0.5%，度他雄安組增加了0.7%。

    這意味著，每150-200個(gè)長(zhǎng)期接受5α還原酶抑制劑治療的患者中，會(huì)有一位因此患有高級(jí)別前列腺癌。

    這樣看來(lái)，難道“5α還原酶抑制劑可以預(yù)防前列腺癌”的命題難道要變成“5α還原酶抑制劑會(huì)誘發(fā)前列腺癌”？藥商不愿意看到，學(xué)界也無(wú)法解釋此類現(xiàn)象。對(duì)于這種事實(shí)，最流行的解釋來(lái)自兩種檢出偏倚：１、5α還原酶抑制劑使前列腺體積縮小，增加了通過(guò)穿刺（兩試驗(yàn)都使用的經(jīng)直腸6針穿刺法）發(fā)現(xiàn)前列腺癌的機(jī)率；２、5α還原酶抑制劑使PSA降低，改變了前列腺癌的篩查的敏感性和特異性。

    對(duì)于上面的兩種解釋，尤其示體積縮小對(duì)于檢出率的影響，有人作了統(tǒng)計(jì)分析。他們將前列腺癌的檢出率依據(jù)前列腺體積進(jìn)行了調(diào)整，從而發(fā)現(xiàn)Gleason評(píng)分7-10分的發(fā)病率在5α還原酶抑制劑組并未明顯升高。FDA重復(fù)了這個(gè)分析，而他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Gleason評(píng)分8-10分的患者，5α還原酶抑制劑組的發(fā)病率還是要高于安慰劑組。

    所以，5還原酶抑制劑減少的是那些“不要命”的前列腺癌。而對(duì)于真正“要命”的前列腺癌，此類藥物并沒(méi)有起到預(yù)防的作用！

    文章最后提醒臨床醫(yī)師：5α還原酶抑制劑可以降低PSA水平。因?yàn)榍傲邢僭錾么怂幍幕颊?，在考慮到前列腺癌篩查的時(shí)候，其PSA水平應(yīng)該根據(jù)用藥時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

    譯者按：這是一篇關(guān)于關(guān)于擴(kuò)大5α還原酶抑制劑臨床適應(yīng)癥的文章。前列腺癌在西方是男性中死亡率最高的疾病，在NEJM上時(shí)不時(shí)就會(huì)有一篇關(guān)于前列腺癌的文章。由此可見在西方，無(wú)論是學(xué)界、商界還是臨床工作者對(duì)于此病的重視。關(guān)于5α還原酶抑制劑預(yù)防前列腺癌，其實(shí)是一個(gè)老生常談的問(wèn)題。在大概10年以前，PCPT和REDUCE問(wèn)世之初就引起了軒然**。一方面，這確實(shí)給患者提供了吃藥防癌的福音；另一方面，也為商家進(jìn)一步開拓市場(chǎng)提供了大好機(jī)會(huì)。但是從整個(gè)事件的進(jìn)展、以及本文的態(tài)度來(lái)看，學(xué)界對(duì)于此試驗(yàn)結(jié)果的看法是全面而客觀的，F(xiàn)DA更是本著科學(xué)而謹(jǐn)慎的態(tài)度。這是值得所有人學(xué)習(xí)和借鑒的。

    其實(shí)，吃藥防癌是所有患者，尤其是倡導(dǎo)“食療”的中國(guó)民眾孜孜以求的話題。在今年北大醫(yī)院泌尿外科的前列腺癌學(xué)習(xí)班上，曾對(duì)這個(gè)問(wèn)題有過(guò)一個(gè)相對(duì)全面的回顧，總體的結(jié)論就是：對(duì)于前列腺癌，醫(yī)患雙方都應(yīng)該本著早發(fā)現(xiàn)、早治療的態(tài)度。國(guó)外的臨床試驗(yàn)證實(shí)，神馬西紅柿、硒、5α還原酶抑制劑等等都沒(méi)有預(yù)防前列腺癌的作用！