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    一般情況：患兒，男，6歲3個月。

    主訴：聲音嘶啞5年8個月，反復(fù)咳痰2年余。

    病史：患兒于5年8個月前（生后7個月），因聲音嘶啞就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，被診斷為“喉乳頭狀瘤”。腫瘤經(jīng)手術(shù)摘除后，每1~2個月即復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)?；純?歲4個月時接受氣管切開術(shù)，仍需定期手術(shù)切除瘤體。自2年多前，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，從氣管套管中咳出黃綠色痰和絮狀物；痰液偶呈淡粉色，量多，無臭味。X線胸片提示“肺炎”，痰培養(yǎng)為“銅綠假單胞菌、白色念珠菌”，給予抗生素治療后有好轉(zhuǎn)。此后患兒病情反復(fù)加重，每年需靜脈用抗生素5~10次。
    入院前3個月，患兒病情再次加重，X線胸片示：右肺先天性多發(fā)性肺囊腫并感染，右后胸壁包裹性積液，左側(cè)胸腔大量積液；經(jīng)抗感染治療1個月，癥狀略有好轉(zhuǎn)。
    患兒足月順產(chǎn)，新生兒期體健。智力發(fā)育與正常同齡兒相仿，體力發(fā)育稍差。其母親孕7個月時患“尖銳濕疣”，激光治療后痊愈。

    入院查體：患兒發(fā)育營養(yǎng)欠佳，精神反應(yīng)良好，呼吸急促，未見三凹征。胸骨前凸呈“雞胸”狀，右側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)呼吸動度減低，叩診右側(cè)呈過清音，左下肺背側(cè)實音。雙肺呼吸音粗，散在痰鳴音，左下肺背側(cè)呼吸音減低，右下肺可聞及細濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾未及。雙下肢不腫，卡瘢陽性，可見杵狀指（趾）。

    實驗室檢查：
    白細胞18.2×109/L,中性粒細胞74%,血紅蛋白116 g/L,血小板536×109/L。血沉53 mm/h。
    C反應(yīng)蛋白50.3 mg/L。巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒和柯薩奇病毒IgM均為陰性；HIV抗體陰性。Ig系列、CD系列未見異常；補體C3、C4無異常。
    胸部X線：肺內(nèi)廣泛實質(zhì)浸潤，有大小不等結(jié)節(jié)樣影，以右肺為主，肺內(nèi)還可見較多大小不等類圓形透亮影，周圍壁稍厚，有多發(fā)膿腫，左側(cè)少許胸腔積液。
    胸部CT:胸廓前后徑增大，胸骨下端 距脊柱前緣約10 cm,肺內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)病灶并部分病變內(nèi)有空洞形成，壁內(nèi)側(cè)欠規(guī)則，雙側(cè)肺內(nèi)見片狀致密影和由多個大結(jié)節(jié)融合而成的團塊影，其內(nèi)有大小不等囊泡狀低密度區(qū)，部分病變內(nèi)見支氣管充氣相。
    CT增強掃描：肺內(nèi)病變不規(guī)則強化，部分病變內(nèi)見氣液平面，縱隔心影左移，腔靜脈后和脊柱前緣、隆突下見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。自喉室始，氣管內(nèi)和部分左側(cè)支氣管內(nèi)可見不規(guī)則形的軟組織腫物，并且主氣管上段和左側(cè)支氣管腔部分阻塞。診斷考慮為喉乳頭狀瘤支氣管肺轉(zhuǎn)移，氣管和支氣管內(nèi)有復(fù)發(fā)病灶，同時合并肺內(nèi)感染。
    痰培養(yǎng)：白色念珠菌、摩根摩根菌。
    耳鼻喉科纖維喉鏡檢查：左側(cè)披裂長滿菜花樣乳頭增生物，聲帶暴露不全。
    病理：符合乳頭狀瘤。送檢組織表面被覆復(fù)層鱗狀上皮，上皮下見少量疏松結(jié)締組織，內(nèi)見散在小血管。
    原位雜交：使用人乳頭狀瘤病毒（HPV）通用型探針原位雜交，結(jié)果陽性，提示HPV感染；在此基礎(chǔ)上使用高危型（16/18型）和低危型（6/11型）原位雜交，結(jié)果均為陰性。

    診斷 ：復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）、RRP支氣管肺轉(zhuǎn)移合并肺內(nèi)感染。

    根據(jù)患兒以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀，喉鏡診斷“喉乳頭狀瘤”，手術(shù)切除后反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）診斷成立。

    影像學(xué)檢查證實為喉乳頭狀瘤支氣管肺轉(zhuǎn)移，合并肺內(nèi)感染。

    入院后，根據(jù)患兒痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予積極抗感染等治療后，患兒體溫降至正常，咳嗽減輕，痰量減少病情好轉(zhuǎn)出院。

    病例討論：
    臨床上，任何年齡均可患復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）。通常將復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）患者分為3個亞組：兒童期發(fā)病的RRP（JORRP）、成年期發(fā)病的RRP（AORRP）以及兒童期起病延續(xù)到成年的復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）。復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）的第一個發(fā)病高峰為5歲以前，25%的病人在嬰兒期即有癥狀，第二個發(fā)病高峰為20~30歲。
    1.病因：病毒感染
    HPV是引起復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）的病原體，病毒的分型與疾病嚴(yán)重程度和臨床過程相關(guān)。復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）病人中通常只有6和11亞型，偶見16和18亞型。11亞型易發(fā)生呼吸道遠端播散， 16和18亞型是發(fā)生喉氣管乳頭狀瘤惡變的高危亞型。
    2.傳播方式：母嬰垂直傳播
    HPV確切的傳播方式還不清楚。丹麥的研究顯示，有陰道尖銳濕疣病史婦女所生嬰兒發(fā)生復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）的危險，比沒有陰道尖銳濕疣病史婦女所生嬰兒高231.4倍；前者分娩時若產(chǎn)程超過10小時，嬰兒發(fā)生RRP的危險增高2倍。30%~60% 復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）患兒的母親有已知的陰道尖銳濕疣病史。
    多數(shù)學(xué)者認為，絕大部分病例是母親通過垂直傳播感染嬰兒。但是，據(jù)估計，活動性尖銳濕疣母親陰道分娩嬰兒中，患RRP的危險性只有1/400。因此，HPV感染的患兒是否發(fā)生復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP），自身的免疫功能發(fā)揮著一定的作用。
    3.常見癥狀：聲嘶、失音、喉鳴
    復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）是兒童最常見的喉部良性腫瘤。臨床上，復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）病人通常首先表現(xiàn)為聲音嘶啞和失音，繼而發(fā)生氣道阻塞，表現(xiàn)為喉鳴，隨著疾病的進展，吸氣相喉鳴可轉(zhuǎn)為雙相喉鳴。少部分患兒可表現(xiàn)為慢性咳嗽，反復(fù)肺炎，生長遲緩，呼吸、吞咽困難，甚至危及生命。由于聲音嘶啞在兒童較常見，而 復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）較少見且進展緩慢，許多病例直到乳頭狀瘤阻塞氣道才被診斷。
    復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）最常見的部位為喉部，13%~30%復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）患兒可發(fā)生喉外播散，常見部位為口腔、氣管和支氣管。12%的患兒復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）發(fā)生遠端支氣管播散，7%發(fā)生肺播散，表現(xiàn)為反復(fù)的肺炎、肺不張、實變或囊泡樣變，最終發(fā)生遠端氣道阻塞，肺不張、囊性變以及阻塞后感染等，而需頻繁住院應(yīng)用抗生素治療。在極少數(shù)情況下，由于嚴(yán)重的氣道阻塞、彌漫性的支氣管肺播散所致的呼吸衰竭以及惡變，復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）可以是致死性的。
    4.治療：內(nèi)鏡下手術(shù)、微刀、CO2激光等
    目前尚沒有能夠治愈該病的方法。通常的治療手段是內(nèi)鏡下手術(shù)切除。手術(shù)目的在于減低瘤負荷、減少播散、建立一個安全開放的氣道、改善聲音質(zhì)量以及延長手術(shù)間隔。最好在瘤體長大引起呼吸困難之前進行手術(shù)。
    CO2激光是另一治療復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）的方法，近年來，采用矯形外科的微刀技術(shù)進行喉內(nèi)和氣管內(nèi)復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）的治療，可以精確地切除喉氣管的乳頭狀瘤組織，而避免周圍組織可能的灼傷。與CO2激光法比較，微刀方法術(shù)后病人瘢痕形成少于前者，聲音質(zhì)量迅速改善，手術(shù)過程縮短而且費用也減少。此外，脈沖染料激光、氬離子凝固術(shù)也成功用于復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤（RRP）治療。嚴(yán)重病例需要急診進行氣管切開。

    點評
    復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤是由HPV引起的一類疾病，目前還沒有統(tǒng)一的診斷和治療評價標(biāo)準(zhǔn)，Coltrera-Derkay分期和嚴(yán)重程度量表值得借鑒，有待于推廣應(yīng)用。進一步對HPV致病機制的研究將有助于探索新的治療方法。