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    對于廣大社區(qū)醫(yī)生來說，心肌梗死是個危險的禁區(qū)，如何處理新發(fā)的急性心肌梗死患者，每位醫(yī)生都有不同的看法。在歷時9個月有808名醫(yī)生參與的調(diào)查中，大多數(shù)傾向于給予基礎(chǔ)治療后積極聯(lián)系轉(zhuǎn)院，調(diào)查結(jié)果見下圖：

    參與人數(shù)：808人

    在接診時的處理上，支持阿司匹林口服占者絕大多數(shù)。

    典型代表觀點(diǎn)：

    lypingkaiping：監(jiān)測心電圖，查心肌酶及肌鈣蛋白，嚼服阿司匹林片和氯吡格雷片。根據(jù)血壓和心電圖定位決定擴(kuò)容還是擴(kuò)管，聯(lián)系轉(zhuǎn)診，盡早介入治療，沒有條件介入應(yīng)該盡早溶栓（注意適應(yīng)癥及禁忌癥）。

    Fengkang：如果確診是急性心肌梗死立即讓病人臥床休息、開放靜脈通路，有條件上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、同時頓服阿司匹林0.3，并立即聯(lián)系轉(zhuǎn)診，最好是可以急診PCI的大醫(yī)院 。

    gaofuxi：1.絕對臥床，消除恐懼心理，煩躁不安用鎮(zhèn)靜劑。2.撥打“120”3.硝酸甘油0.5，每5分鐘含一次，連含3-4次。（收縮壓低于90mmhg時不用）。3.吸氧。4.冠心蘇合。4.一定要積極轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。5.阿司匹林300mg頓服，時間就是心肌，時間就是生命。

    yangdingzhou：因?yàn)樾墓２∪松鐓^(qū)無法處理，需要轉(zhuǎn)診；沒有條件時要吸氧、開靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、嚼服阿司匹林，盡力維持生命體征穩(wěn)定。疼痛、煩躁者給予**，建議立即轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診時要詳細(xì)交代病情，告知隨時可能死亡，取得家屬簽字。不處理就轉(zhuǎn)診是給自己找麻煩，沒必要難為自己。

    yshz-523：如果確診是急性心肌梗死，立即讓病人臥床休息、開放靜脈通路，有條件上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、同時頓服阿司匹林0.3，并立即聯(lián)系轉(zhuǎn)診。不要錯過時間窗，PCI最好在發(fā)病120分鐘內(nèi)開始，有適應(yīng)癥最好是可以急診PCI的大醫(yī)院。

    H1205012886：1.休息：保持環(huán)境安靜、減少探視、防止不良**。2.吸氧：鼻管或面罩吸氧。開放靜脈通路，進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，處理惡性心律失常。嚼用300mg阿斯匹林和（或）氯吡格雷300-600mg聯(lián)系轉(zhuǎn)診。注意右心室心肌梗塞并發(fā)休克。治療心源性休克，注意注意注意，在太差醫(yī)療環(huán)境工作的醫(yī)生，千萬不要做任何處理，預(yù)防打官司，一輩陷入官司中。

    yyf868：這個問題其實(shí)不應(yīng)該投票處理，見到心肌梗死立即撥打120，然后就應(yīng)該開始二級預(yù)防的“**三條防線”，是行之有效的預(yù)防方法之一。“A”（Aspirin）即阿司匹林，一旦明確診斷心肌梗死，應(yīng)立即嚼碎服下150～300毫克阿司匹林。僅此一舉即可使心肌梗死率下降23%。“B”為β受體阻滯劑，如倍他樂克、阿替洛爾、心得安等。這類藥物可有效減少再梗死率，降低猝死的風(fēng)險。此類藥物可減慢心律，是對心臟保護(hù)作用的體現(xiàn)。若心律低于50次/分鐘，且病人無自覺癥狀，仍可繼續(xù)服用。但它可加重心衰和哮喘，因此有這兩種癥狀的病人應(yīng)忌用。“C”（Cholesterol Lowing）即調(diào)節(jié)膽固醇，心肌梗死后如在醫(yī)生指導(dǎo)下積極調(diào)節(jié)血脂，對于減少梗死后的復(fù)發(fā)與死亡極為有利。然后只要無休克就給予硝酸甘油靜點(diǎn)。要是休克了就搶救心源性休克；

    大膽實(shí)踐者：應(yīng)立即臥床休息、吸氧、監(jiān)護(hù)、告知家屬病重、建立靜脈通道、嚼服腸溶阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg、給予擴(kuò)血管藥靜滴、給予抗凝藥低分子肝素5000u皮下注射、給予依那普利2.5mg一天兩次口服、美托洛爾12.5mg一天三次口服。告知家屬需要溶栓，讓簽字，并建議轉(zhuǎn)大醫(yī)院進(jìn)一步治療。前七天絕對臥床，保持大便通暢，記出入量；sxk810：1.心電圖確診是否急性發(fā)作之心梗征象。2.告知家屬病情，并建議轉(zhuǎn)院（呼120接診）。3.硝酸甘油舌下含服或（硝酸甘油靜點(diǎn)）。4.腸溶阿司匹林嚼服；總結(jié)：

    1AMI的治療原則：保護(hù)和維持心臟功能；挽救瀕死的心肌；防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；及時處理各種并發(fā)癥，防止猝死；康復(fù)治療。

    AMI的治療：在臥床、監(jiān)護(hù)、吸氧等基礎(chǔ)上，給予1、阿司匹林160-325mg口服（非腸溶劑）或嚼服（腸溶劑），一般給予300mg，繼之100mg/日維持；2、氯吡格雷300mg口服，75mg/日維持；3、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑應(yīng)用，如替羅非班等；4、抗凝，低分子肝素5、再灌注治療：首選直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），尤其是發(fā)病時間已超過3小時或有溶栓禁忌癥；溶栓，大于70歲、下壁AMI血流動力學(xué)不穩(wěn)定著等，要慎重；冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。  6、其他：硝酸酯類、鎮(zhèn)痛劑、β受體阻滯劑、ACEI類、ARB類、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、CCB類等；7、并發(fā)癥治療：抗心律失常、休克、心衰等；8、康復(fù)治療。

    在AMI的治療上，最新的AHA和歐洲指南建議，如果沒有禁忌癥首選PCI，患者在就診后，如果確診為AMI，應(yīng)該立即給予阿司匹林及氯吡格雷負(fù)荷量口服，同時嚴(yán)格臥床、吸氧，急診PCI或者轉(zhuǎn)往有PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    因此，建議社區(qū)醫(yī)生在接診AMI患者時，立即給予基礎(chǔ)治療后，在最短時間轉(zhuǎn)往有PCI條件的醫(yī)院。當(dāng)然，患者家屬的意見應(yīng)該得到尊重，不同意轉(zhuǎn)院而又在溶栓窗口期，可以給予溶栓治療。在治療的同時，應(yīng)該和患者家屬及時做好溝通，講明病情及嚴(yán)重性和可能的后果，既保障了患者的合理治療，又避免了醫(yī)療**的發(fā)生。

文：richtian   整理：maliujiang2008