色播亚洲精品网站亚洲第一,免费特级黄毛片,北条麻妃久久99精品,最近最新的日本中文字幕,国产精品猎奇系列在线观看,亚洲视频一区二区三区,一级做a毛片在线看

    Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結石嵌頓和（或）其他良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎等臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。在老年膽道疾病中，Mirizzi綜合征并不少見，老年Mirizzi綜合征患者的臨床診斷和治療也有其特征性。筆者對我院1990年11月~2006年12月經手術證實的23例老年Mirizzi綜合征的診治結果進行回顧性分析，現探討老年Mirizzi綜合征的臨床診斷及治療報告如下。

    臨床資料

    1.一般資料

    本組23例，男性10例，女性13例，年齡60~86歲，平均67.9歲，病程1個月~27年，平均8.5年。臨床表現有右上腹痛痛者6例，伴黃疸者7例，伴發(fā)熱5例，伴發(fā)熱黃疸者5例。術前診斷4例，余均在術中診斷。本組合并冠心病7例，高血壓16例，肝硬化6例，2型糖尿病13例，腦梗死后遺癥3例，老慢支11例，肺氣腫5例。

    2.輔助檢查

    全部患者均有不同程度血清谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素升高。術前B超檢查23例，均有膽囊結石并肝內膽管擴張，其中膽囊頸或膽囊管結石13例；術前行CT檢查14例，9例提示膽囊結石并肝內膽管擴張；術前行ERCP+PTC聯合檢查6例，均提示膽囊結石，肝總管與膽囊管結石處有不同程度狹窄或充盈缺損；另有3例行ERCP檢查，都未發(fā)現膽囊顯影，但可見肝總管右側有光滑充盈缺損。3例術前行MRCP檢查，均提示膽囊結石嵌頓肝總管及肝內膽管輕度擴張。

    3.病理分型

    按Csendes法分為4型：Ⅰ型：膽囊頸和膽囊管結石嵌頓壓迫膽總管；Ⅱ型：膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周徑1/3;Ⅲ型：瘺口不超過膽總管周徑2/3;Ⅳ型：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。本組Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。Ⅲ、Ⅳ型約共占52.2%。

    4.治療方法與結果

    本組23例均行手術治療其中行膽囊大部分切除術4例，膽囊切除術3例，膽囊切除及膽管瘺口修補4例，膽囊切除術及肝總管十二指腸吻合術12例，無手術死亡、無膽道出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

    討論

    Mirizzi綜合征的病理解剖基礎是膽囊管與肝總管相鄰且平行，兩者間隔一層纖維膜。在急性膽囊炎時，膽囊結石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸管內，有可能造成對肝總管的壓迫，使其近側肝總管及肝內膽管擴張，臨床上出現急性膽管炎、梗阻性黃疸的癥狀。慢性病人膽囊管阻塞反復發(fā)作，導致膽囊與肝總管炎性粘連，引起狹窄、梗阻，臨床癥狀反復出現，加之結石的長期嵌頓，可使膽囊管及肝總管側壁發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死，引起膽囊膽管瘺。老年Mirizzi綜合征患者由于病程較長，且反復發(fā)作，機體組織器官功能減退，膽囊管及肝總管側壁易發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死，容易引起膽囊膽管瘺。本組膽囊膽管瘺占69.6%，其中Ⅲ、Ⅳ型共占52.2%。Mirizzi綜合征臨床表現與肝總管結石相似，程度不同的膽絞痛和黃疸為主要癥狀，常有反復發(fā)作的膽管炎、寒戰(zhàn)、高熱，實驗室檢查AKP、BIL、ALT升高，但這些癥狀均為結石壓迫或損傷肝外膽道所致，診斷特異性低。本組23例中，術前確診僅4例，其余均在術中確診，術前診斷主要依賴于影像學檢查，如B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等。
    Becker提出Mirizzi綜合征的B超與CT表現為：
    ①膽囊以上膽管（包括肝總管）擴張；
    ②膽囊頸結石嵌頓；
    ③從擴張的肝總管突變至結石以下正常的肝總管。

    Joseph提出發(fā)現膽囊管、肝總管和門靜脈呈現所謂的“三管征”應考慮本綜合征。其中B超是術前診斷的首選檢查方法，本組術前均行B超檢查，均有膽囊結石并肝內膽管擴張，檢查結果與Becker提出的影像學相吻合，但有典型的“三管征”的僅有3例，故不常見。本組行ERCP+PTC聯合檢查6例，均提示膽囊結石，肝總管與膽囊管匯合處有不同程度的充盈缺損，準確率較高，但屬于有創(chuàng)檢查。目前非創(chuàng)型檢查核磁共振成像膽道造影檢查（MRCP）診斷價值高，無明顯副作用，能較好的顯示膽囊結石梗阻部位及梗阻上方的擴張膽管，還可以觀察周圍結構及解剖形態(tài)，為手術提供可靠依據，本組3例術前作MRCP檢查，均符合上述情況。

    老年Mirizzi綜合征均需要及時手術治療，治療原則是：切除病灶膽囊，取盡結石，解除梗阻，修補膽管缺損，通暢引流膽汁，避免損傷膽管。由于老年患者機體衰老，對手術、麻醉的耐受能力差，故應盡量縮短手術時間，避免進行復雜的手術。由于患者病程長，結石長期嵌頓，炎癥反復發(fā)作，Calot三角解剖不清，分離困難，行常規(guī)膽囊切除術易傷及膽管及其鄰近組織，故應先切開膽囊取出結石，弄清三管解剖關系后再切除膽囊，以避免損傷膽管，其手術方式應視術中所見病理類型而決定：
    ①對于Ⅰ型患者，若膽囊容易切除，則常規(guī)切除，若分離困難，則可采用保留頸部的膽囊大部分切除術，將殘余膽囊壁的黏膜剝除，或用石碳酸燒灼，縫合漿肌層，本組7例采用此方法，療效滿意，無膽瘺發(fā)生。
    ②對Ⅱ型患者，可行膽囊切除，瘺口直接用3?0腸線縫合修補，并在其下方置T管引流，切不可直接放入瘺口處，以免膽瘺或狹窄發(fā)生，T管放置時間為3個月。
    ③Ⅲ、Ⅳ型患者可行膽囊切除、肝總管十二指腸吻合術。Ⅲ、Ⅳ型患者其瘺口較大，直接縫合易致狹窄，只能行肝腸內引流。
    由于老年患者較難承受時間較長、術程復雜，對機體影響較大的手術，可采用肝總管十二指腸吻合術，此手術方式較之于肝總管空腸Roux-en-Y吻合手術，操作簡單，手術時間短，對機體影響較小，術后并發(fā)癥少。對于肝總管下段與十二指腸距離較大者，可在肝門部肝包膜下將肝管及肝門板從肝臟分離，將肝管分叉部下降1~2cm，從而縮短肝總管與十二指腸的距離，減少吻合口張力，避免吻合口瘺，利于吻合。吻合口內置T管作支撐引流，留置3周。本組資料12例，無膽瘺發(fā)生。隨著腹腔鏡技術的普及和提高，國內外越來越多的文獻報道，用腹腔鏡治療Mirizzi綜合征也取得較好效果。

    李際輝等總結用腹腔鏡治療54例Mirizzi綜合征，認為粘連分離是最關鍵的步驟，所有的操作必須緊貼膽囊完成，膽囊瘺口和損傷裂口的縫合修復用絲線間斷縫合或“8”字縫合為佳，避免連續(xù)縫合，對于瘺口較大者可用膽囊壁覆蓋。該病是膽囊結石引起的一種少見的并發(fā)癥。多數病例有較長的膽囊結石病史，從膽囊結石形成到Mirizzi綜合征出現有一過程，所以對膽囊結石癥狀初發(fā)者和有先天性解剖異常無癥狀者，在全身情況許可的前提下，早期手術是合理的和必要的，對預防Mirizzi綜合征，減少手術并發(fā)癥有實際意義。