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    缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者多合并糖代謝異常，高血糖對(duì)該類患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有不良影響，應(yīng)提高對(duì)該類患者血糖管理的重視。卒中患者的降糖治療應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，制定個(gè)體化的治療方案，避免低血糖的發(fā)生。

    卒中血糖管理遵循“REACH”原則

    多重危險(xiǎn)因素管理（R）：重視卒中/TIA的多重危險(xiǎn)因素，如血糖、血壓、血脂等的綜合管理。早期篩查（E）：卒中/TIA患者及時(shí)進(jìn)行血糖篩查，尤其是口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。全面血糖控制（A）：應(yīng)同時(shí)關(guān)注空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化。合理配伍（C）：卒中治療、降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板等藥物之間無(wú)相互作用。預(yù)防低血糖（H）：卒中患者在高血糖干預(yù)同時(shí)，須預(yù)防低血糖。

    急性卒中高血糖處理

    研究顯示，2/3的中國(guó)急性卒中患者合并高血糖。無(wú)論何種形式的高血糖，均會(huì)加重卒中后缺血性腦損害，應(yīng)予胰島素治療，但血糖干預(yù)的具體時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)不盡一致。

    急性卒中患者強(qiáng)化胰島素治療、皮下胰島素治療究竟孰優(yōu)孰劣INSULINFARCT研究結(jié)果顯示，靜脈連續(xù)胰島素靜滴在前24h改善血糖控制，但梗死面積擴(kuò)大。故對(duì)于超急性期缺血性卒中患者，不推薦靜脈連續(xù)胰島素，但該結(jié)論尚需更多研究來(lái)驗(yàn)證。缺血性卒中恢復(fù)期的血糖管理目標(biāo)應(yīng)為早期、良好的血糖控制。缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的血糖管理應(yīng)在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥。

    血糖控制目標(biāo)個(gè)體化避免低血糖

    對(duì)于糖尿病史較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者，應(yīng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值。

    糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L就屬低血糖。嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，甚至昏迷、死亡。

    中國(guó)專家共識(shí)建議

    既往無(wú)糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，初診時(shí)應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖；空腹血糖<7mmol/L患者，在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查（圖1）。對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少包括缺血性卒中/TIA在內(nèi)的大血管事件的發(fā)生。

    建議HbA1c目標(biāo)值<7.0%.對(duì)于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治療同時(shí)應(yīng)充分考慮患者情況和藥物安全性，制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，避免低血糖的發(fā)生。缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同時(shí)還應(yīng)對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合管理，合理配伍，避免藥物相互作用。
 

    急性冠脈綜合征患者：遵循流程

    改善急性冠脈綜合征（ACS）合并糖尿病患者的預(yù)后需心內(nèi)科與糖尿病科醫(yī)生共同努力。為了提高患者依從性，除院內(nèi)進(jìn)行積極治療外，醫(yī)生還需建議和監(jiān)督糖尿病患者出院后參加糖尿病健康教育中心的宣教活動(dòng)，鼓勵(lì)患者配合醫(yī)生完成長(zhǎng)期隨訪。

    血糖評(píng)估

    目前建議檢測(cè)HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但我國(guó)HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)的相關(guān)資料相對(duì)不足，還需更多證據(jù)。ACS患者入院時(shí)血糖和早期OGTT試驗(yàn)評(píng)估的長(zhǎng)期血糖狀態(tài)并不可靠，法國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（SFD）和法國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（SFC）聯(lián)合發(fā)布了ACS患者合并糖尿病的管理共識(shí)（簡(jiǎn)稱共識(shí)）提出了診療流程（圖2），并建議患者應(yīng)在ACS穩(wěn)定后7~28d行OGTT試驗(yàn)，12個(gè)月后重新檢測(cè)評(píng)估血糖代謝。

    急性期血糖管理

    未診斷糖尿病，如入院后血糖≥10mmol/L,建議開(kāi)始使用胰島素；對(duì)既往有糖尿病史的ACS患者，建議暫停所有降糖方案，依入院血糖調(diào)整降糖方案。如隨機(jī)血糖≥10mmol/L或餐前血糖≥7.7mmol/L,建議使用胰島素治療；既往已使用胰島素治療的糖尿病患者，如入院隨機(jī)血糖≤10mmol/L或餐前血糖≤7.7mmol/L,建議繼續(xù)使用胰島素治療。

    考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議血糖控制目標(biāo)為7.7~10mmol/L,不建議強(qiáng)化降糖至6.1~7.7mmol/L.共識(shí)指出，胰島素控制血糖時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖至關(guān)重要。持續(xù)靜脈注射胰島的患者，建議起始每小時(shí)測(cè)1次血糖，然后是每2h測(cè)1次；皮下注射胰島素的患者，建議在餐前、餐后2h、睡前監(jiān)測(cè)血糖。

    穩(wěn)定期血糖管理

    ACS患者病情穩(wěn)定后，不強(qiáng)制所有糖尿病患者均使用胰島素，應(yīng)根據(jù)患者血糖代謝特點(diǎn)，選擇最佳的方案。

    共識(shí)建議，ACS患者可使用二甲雙胍治療，但因二甲雙胍治療潛在乳酸性酸中毒、急性腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此伴有未控制的心功能衰竭或腎功能不全者，不建議使用二甲雙胍。共識(shí)指出，ACS患者不推薦使用第一代磺脲類藥物和格列苯脲。

    聯(lián)合糖尿病?？茣?huì)診

    共識(shí)建議，如存在以下情況時(shí)，請(qǐng)?zhí)悄虿＜視?huì)診：（1）應(yīng)激性高血糖或糖尿病患者需使用胰島素治療；（2）既往未診斷糖尿病，因ACS住院檢查HBA1c≥6.5%;（3）已診斷糖尿病，入院后查HbA1c≥8%;（4）嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；（5）在心臟康復(fù)期，患者出現(xiàn)控制不佳的高血糖、嚴(yán)重或反復(fù)的低血糖反應(yīng)。

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