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  薪酬制度改革千呼萬(wàn)喚始出來(lái)！近日，***深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例的通知》，其中明確提出了兩個(gè)關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)典案例：江蘇和福建三明尤溪縣經(jīng)驗(yàn)，要求各地結(jié)合實(shí)際認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒，做好醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣工作。那么，這兩個(gè)地方的經(jīng)驗(yàn)和做法是怎樣的呢？

  江蘇模式

  2015年9月，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定***《關(guān)于深化我省先行先試地區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)思想、基本原則和主要政策。主要政策亮點(diǎn)有以下方面：

  一是適當(dāng)提高公立醫(yī)院績(jī)效工資總量調(diào)控水平。對(duì)城市公立醫(yī)院和縣級(jí)公立醫(yī)院分別提高績(jī)效工資調(diào)控水平，在當(dāng)?shù)仄渌聵I(yè)單位績(jī)效工資基準(zhǔn)線(xiàn)水平上有較大突破。對(duì)個(gè)別高層次人才聚集、公益目標(biāo)任務(wù)繁重、且經(jīng)費(fèi)保障能力較強(qiáng)的，可再適當(dāng)提高調(diào)控線(xiàn)水平。

  二是充分考慮了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點(diǎn)。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點(diǎn)，增加績(jī)效工資總量用于醫(yī)務(wù)人員延時(shí)加班、值班、夜班和***等正常工作時(shí)間之外勞動(dòng)（未能安排調(diào)休）的報(bào)酬。

  三是建立科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度。以公立醫(yī)院公益服務(wù)為核心，突出公立醫(yī)院功能定位、公益性職責(zé)履行、合理用藥、費(fèi)用控制、運(yùn)行效率和社會(huì)滿(mǎn)意度等考核指標(biāo)，建立科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，全面開(kāi)展公立醫(yī)院年度績(jī)效考核評(píng)價(jià)工作。有條件的地區(qū)可引入第三方評(píng)估，提升考核的客觀(guān)公正性。加強(qiáng)對(duì)院長(zhǎng)的激勵(lì)約束，建立科學(xué)的院長(zhǎng)績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制和指標(biāo)體系，強(qiáng)化院長(zhǎng)年度目標(biāo)管理，建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，同時(shí)及時(shí)將績(jī)效考核結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。充分運(yùn)用績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果，將其與公立醫(yī)院績(jī)效工資總量水平、院長(zhǎng)績(jī)效工資年薪水平和內(nèi)部分配相掛鉤，以充分體現(xiàn)收入分配的激勵(lì)約束機(jī)制。

  四是動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效工資總量水平。從2016年起，建立績(jī)效工資總量水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)秀和良好的單位，其次年人均績(jī)效工資總量可按當(dāng)?shù)鼗鶞?zhǔn)線(xiàn)適當(dāng)提高；對(duì)績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果合格的單位，原則上不予提高；對(duì)績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果不合格的單位，其次年人均績(jī)效工資總量要適當(dāng)下降。同時(shí)明確，凡未按相關(guān)規(guī)定開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)工作的地區(qū)，不得提高績(jī)效工資總量水平。

  五是著力搞活公立醫(yī)院內(nèi)部分配。公立醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)，在核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，自主進(jìn)行績(jī)效工資內(nèi)部分配。在制定單位內(nèi)部績(jī)效工資發(fā)放項(xiàng)目時(shí)，設(shè)立崗位津貼、生活補(bǔ)貼、科研津貼、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)津貼、延時(shí)加班補(bǔ)貼、值班補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼等符合行業(yè)特點(diǎn)的項(xiàng)目，以充分體現(xiàn)行業(yè)和單位特點(diǎn)。在具體分配時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)，重點(diǎn)向臨床一線(xiàn)、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險(xiǎn)度高和貢獻(xiàn)突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜，保障醫(yī)生績(jī)效工資水平明顯高于本單位人均水平，真正做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

  六是探索試行院長(zhǎng)績(jī)效工資年薪制。公立醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效工資可按照年薪制的方式實(shí)施。從2016年起，同步建立院長(zhǎng)績(jī)效工資總量水平動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)年度績(jī)效考核結(jié)果優(yōu)秀或良好的，其績(jī)效工資發(fā)放水平可適當(dāng)提高；對(duì)年度績(jī)效考核結(jié)果合格的，原則上不得提高績(jī)效工資發(fā)放水平；對(duì)少數(shù)年度績(jī)效考核結(jié)果不合格或存在突出問(wèn)題的，應(yīng)降低績(jī)效工資發(fā)放水平；未按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展院長(zhǎng)績(jī)效考核工作的，不得提高其績(jī)效工資發(fā)放水平。為保持合理的分配關(guān)系，院長(zhǎng)績(jī)效工資年薪水平原則上控制在單位績(jī)效工資年人均水平的1.5-3倍之間。同時(shí)，嚴(yán)禁將院長(zhǎng)收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤。

  三明尤溪模式

  三明的醫(yī)生年薪制實(shí)際上叫“目標(biāo)年薪制”.目前主要根據(jù)職稱(chēng)分為四個(gè)級(jí)別：住院醫(yī)師10萬(wàn)，主治醫(yī)師15萬(wàn)，副高20萬(wàn)，正高25萬(wàn)。以尤溪縣醫(yī)院2014年的醫(yī)生年薪發(fā)放情況為例，主任醫(yī)師一般20萬(wàn)左右，副高15萬(wàn)元左右，主治12萬(wàn)左右，住院醫(yī)師一般為8萬(wàn)左右。有醫(yī)生證實(shí)：“年薪制施行以后，醫(yī)生的收入提高了，同時(shí)醫(yī)生開(kāi)大處方的情況也基本得到了遏制?！?br />
  至于如何分配，一是實(shí)行按月預(yù)發(fā)，年終總結(jié)算。醫(yī)生（技師）團(tuán)隊(duì)按目標(biāo)年薪的50%除以12個(gè)月預(yù)發(fā)，其他團(tuán)隊(duì)按科室工分、工分值、當(dāng)月工作質(zhì)量考核預(yù)發(fā)。

  二是實(shí)行多次分配。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行三次分配。即以科室為單位，醫(yī)院根據(jù)各科室工分?jǐn)?shù)進(jìn)行一次分配，再以診療小組為單位，科室根據(jù)各診療小組工分?jǐn)?shù)實(shí)行二次分配，診療小組根據(jù)本組醫(yī)生個(gè)人工分?jǐn)?shù)實(shí)行三次分配。提取相當(dāng)全科室年薪總額3%的工分，作為科室管理人員及各診療小組年薪調(diào)節(jié)工分。其他團(tuán)隊(duì)實(shí)行兩次分配，即以科室為單位由醫(yī)院進(jìn)行一次分配，科室根據(jù)個(gè)人工分?jǐn)?shù)實(shí)行二次分配。

  三是醫(yī)院對(duì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的二次、三次分配和其他團(tuán)隊(duì)的二次分配提供指導(dǎo)意見(jiàn)。

  尤溪采取醫(yī)院工資總額制度，年度全院工資總額由三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組核定。工資總額統(tǒng)籌考慮保留的基數(shù)工資、當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）、市級(jí)核定醫(yī)院工資系數(shù)、當(dāng)年院長(zhǎng)考核得分和調(diào)節(jié)系數(shù)等因素。

  三明尤溪縣醫(yī)院劃分不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)工資總額。在醫(yī)院內(nèi)部，按一定比例劃分不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)技、護(hù)理和藥劑、行政后勤）的工資額度，原則上醫(yī)生（技師）團(tuán)隊(duì)占50%左右，護(hù)理、藥劑團(tuán)隊(duì)占40%左右，行政后勤團(tuán)隊(duì)占10%左右，每年對(duì)各團(tuán)隊(duì)工資額度分配比例根據(jù)人員職稱(chēng)、人數(shù)變化等情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

  尤溪縣醫(yī)院全院的總工分?jǐn)?shù)與核定的全院工資總額一致，即一個(gè)工分相當(dāng)于一元錢(qián)。

  一是績(jī)效工分，以不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)的工作量和工作質(zhì)量來(lái)計(jì)算分值，分團(tuán)隊(duì)考核醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，分別考慮門(mén)診和出院人次。

  門(mén)診工分主要依據(jù)各級(jí)醫(yī)師門(mén)診人次數(shù)，其中口腔科、五官科、康復(fù)科、皮膚科等特殊科室的門(mén)診小手術(shù)、小治療、搶救等診療項(xiàng)目，運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）計(jì)算工分值。出院工分按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）進(jìn)行計(jì)算。將病例按照主要診斷、主要操作進(jìn)行分類(lèi)，綜合考慮病例的其他主要特征、住院天數(shù)、手術(shù)及護(hù)理等級(jí)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素，分為26個(gè)大類(lèi)主要診斷類(lèi)別（MDC）和400-700個(gè)診斷相關(guān)組，并賦予診斷相關(guān)組相應(yīng)的工分值。

  急診科室增加20%工分。醫(yī)技、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用RBRVS進(jìn)行工分計(jì)算。根據(jù)400項(xiàng)醫(yī)技服務(wù)項(xiàng)目和122項(xiàng)護(hù)理工作項(xiàng)目，設(shè)定工作量分值計(jì)算工分。

  二是獎(jiǎng)懲工分，根據(jù)科室成本核算、患者滿(mǎn)意度、無(wú)節(jié)假日醫(yī)院、醫(yī)療**、新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展、幫扶基層、救援任務(wù)完成等予以工分獎(jiǎng)懲。

  嘗試計(jì)分制年薪的做法，可以避開(kāi)原有醫(yī)務(wù)人員薪酬分配與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的績(jī)效考核模式，淡化醫(yī)療行為與醫(yī)生收入的直接關(guān)系，有利于醫(yī)務(wù)人員按醫(yī)學(xué)目的提供服務(wù)，遏制醫(yī)院“創(chuàng)收”沖動(dòng)，在探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度改革實(shí)踐方面具有重要意義。

  醫(yī)改前，醫(yī)生薪酬與藥品耗材等掛鉤是造成群眾看病貴的重要因素之一。薪酬改革將薪酬與診費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的收入相掛鉤，所以能取得大家都滿(mǎn)意的效果。